健康保険が使える、使えないの境界線について

質問

社会保険の健康保険証なのですが、整骨院、各種病院は健康保険証が使えるのでしょうか？
ここでは労災の話は抜きにして、健康保険証が使える場合と使えない場合の大まかな境界線を教えてください。

あと皮膚のニキビや出来物は保険適用外と聞きましたが普通に皮膚科で適用されますよね？
よろしくお願いします。

回答No.2

srafp

> 社会保険の健康保険証なのですが、整骨院、各種病院は健康保険証が使えるのでしょうか？
・病院や医院
　健康保険や国民健康保険が使える病院・医院の区別は、各医療保険の承認を取得しているのかどうかになります。その承認を受ける為には、健康保険や国民健康保険の保険医しての認定を受けている医師が居る事が最低条件。【参考法令：健康保険法第６４条～第７３条　ほか】
　まあ～、昨今では余程偏屈な院長・理事が運営していない限り、病院・医院は健康保険及び国民健康保険が使える医療機関だと思ってください。
・整骨院
　先ず、整骨院で受ける治療の内容が医療行為でなければ、健康保険や国民健康保険の対象外です。
　次に、医療行為は法に定めた免許を所持する者でなければ行えず、そのものが保険医でなければ健康保険及び国民健康保険は使えません。
　つまり、施術者しだいと言う感じです。
・柔道整復士が行なっている骨接ぎ等
　この資格は厚生労働省認定の資格者なので、健康保険及び国民健康保険が使えます。
　http://shadan-nissei.or.jp/judo/index.html

> 健康保険証が使える場合と使えない場合の大まかな境界線を教えてください。
大まかに書けば、
１　予防や美容の為に行う医療行為は公的医療保険の対象外。
　　⇒虫歯予防の為にフッ素コーティングをする。
　　　『白い歯っていいな～』で、健康な歯をホワイトニングを行なう。
２　治療が必要となる病気・怪我、醜聞を呈している身体部位への医療行為は公的医療保険の対象。
　　⇒虫歯の治療は、どの歯であっても対象。
３　上記２に書いた医療行為であっても、国の定めた基準を超えた治療材料等は対象外。
　　⇒虫歯治療の結果、挿し歯や義歯（入れ歯）の作成は保険の対象だが、超合金［←これは冗談］で作る事は保険は認めていない。

> あと皮膚のニキビや出来物は保険適用外と聞きましたが普通に皮膚科で適用されますよね？
美容の為などでなければ認められます。
ニキビはアクネ菌が原因なのものもありますので、ニキビ治療の一部は医療行為に該当する治療です。
　http://www.hanaki-clinic.com/menu_nikibi.html
　http://www.komachi-clinic.com/cure_insurance/skin.html
出来物に関しても、単に美容の為であればダメですが、皮膚の健康状態を良好に戻す為だとか、醜聞を除く為であれば立派な医療行為。又、出来物の病理検査の結果、ガン細胞などが見つかれば元々は医療行為でなかった初期の施術も一連の医療行為の一部となるので保険の対象。

回答No.1

ben0514

保険診療の表示のある医師・歯科医師・柔道整復師などの病院・医院・診療所などであれば、健康保険の利用は出来ると思います。国保が利用できて、社保が利用できないようなところはないと思います。

また、柔道整復師以外のマッサージなどを行う場所では、通常健康保険は利用できないと思います。

健康保険の法律や規約などによって、健康保険での診療と認めない治療などもあります。
代表的なものは、美容などのものでしょうね。
美容整形などであっても、病気や怪我などによるものは、健康保険が適用される場合もあります。
さらに、同一の症状などの治療では、同時に複数の場所での保険診療などは認められないことでしょう。
よく問題になるのは、整形外科の医師の治療と柔道整復師の鍼灸マッサージですね。

皮膚のにきびなどでも、炎症などが伴っていれば健康保険診療になるかもしれませんね。
私の子どものころは、にきびも健康保険で治療してもらった覚えもありますしね。

また、先進医療などでは、健康保険では治療として認めていないものもありますね。

最後には、質問で抜きにはしていますが、労災事故による治療、交通事故などによる第三者傷害の治療は、健康保険は使えなかったりしますね。例外的に届け出ることで利用できたりする場合もありますがね。ただ、その場合には、本来負担すべき人に対する請求する権利を健康保険団体に渡すことになりますね。