手術給付金（手術共済金）の手術とは？

質問

去年の末頃に一ヶ月強（36日間）の入院をしました。
今年に入ってから診断書（入院・手術証明書）を医師に書いてもらい、
保険会社に給付金の申請をしました。
民間とJAに加入していたため両方に申請したところ、
入院給付金（入院共済金）については違いが無かったのですが、
手術給付金に関して違いがありました。
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[民間]
入院給付金：180,000円
手術給付金： 50,000円
[JA]
入院共済金：180,000円
手術共済金： なし
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ここで質問なのですが、
(1)手術給付金（手術共済金）の対象となる手術の種類を
調べることができるサイトってあるのでしょうか？
ご存じの方がいらっしゃいましたら御教授ください。

自分が思うに、「胸腔ドレーン挿入」を手術と見るか否かが、
給付の対象となるかどうかだと思うのですが、
「胸腔ドレーン挿入」が給付の対象となっていると思われる
民間保険では、手術給付金が50,000円支給されていますが、
支給されるなら50,000円×2で100,000円のような気がするのですが・・・。
(2)手術給付金（手術共済金）について詳しく
ご存じの方がいらっしゃいましたら御教授ください。

以下、保険（共済）及び入院の概要です
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[民間]
入院給付金日額：5,000円
[JA]
全入院費用特約：5,000円
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[傷病名]
左右自然気胸
[治療内容]
右気胸：胸腔ドレーン挿入
左気胸：胸腔ドレーン挿入
[ちなみに]
診断書の「今回の傷病に関して実施した手術」欄に
医師の記入はありません。
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回答No.3

wolf_black · ベストアンサー

こんにちは。
基本的に給付金（共済金）の支払いは、約款によって定められています。生命保険会社の約款は、ほぼ同じものが使われていますが（数年前より独自約款の商品も出来ましたが）その約款をどのように解釈するかは、保険会社によって違いがあるように思われます。
　今回のように手術と記載されていないものでも（処置とされるものなど）なかには給付金の対象になるものがあります。ドレーン、カテーテル、内視鏡等を使用する手術処置は、以外の手術８７を該当させて支払っているのではないでしょうか。御契約の共済の約款がありませんので共済については分かりませんがそのような違いがあるように思います。

お礼

ご回答ありがとうございます。
民間保険の約款の「対象となる手術および手術給付金額表」に以下のような記述がありました。
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§上記以外の手術
83.（略）
84.（略）
85.（略）
86.（略）
87.ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術（検査・処置は含まない。施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とする。）
*************************
御指摘いただいたように、この手術87が該当しているようです。
給付の根拠が分かってすっきりしました。
どうもありがとうございました。
今後もよろしくお願いします。

回答No.2

ga-ku

民間の方の手術給付金に関しては5000円／日額の10倍対象手術という事で、５万円の給付ですね。左右の気胸に対しての手術は１回の手術としてみなされた様で、もし別々の日に行っていれば５万円×２で１０万円という事になります。

ＪＡ共済については約款がないので給付対象手術なのかどうかの判別がつきません。

お礼

ご回答ありがとうございます。
民間保険の約款を見て段々給付金の詳細が分かってきました。
JAのほうは約款が見つからなかったため詳細が分からなかったのでもう少し調べてみます。
どうもありがとうございました。
今後もよろしくお願いします。

回答No.1

t-yamada_2

手術の種類は契約会社によって多少違いがあるようですが、ほとんどの会社が１～88までの手術分類となっているようです。
http://health.nikkei.co.jp/ins/qa/12.cfm
契約会社の約款（たぶん分厚い書類）を見てみてください。

お礼

ご回答ありがとうございます。
約款のことを忘れてました。
早速、約款を探してみました。
民間の保険は最近契約した保険だったので約款がすぐに見つかったのですが、JAのほうは古い契約のため約款を見付けることができませんでした。
民間の保険の約款には「対象となる手術および手術給付金額表」という項目があってやはり1～88までの「手術の種類」になっていました。
しかし実際どの項目に該当して手術給付金が支払いの対象になったのかは分かりませんでした。
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§呼吸器・胸部の手術
14.慢性副鼻腔炎根本手術
15.喉頭全摘除術
16.気管、気管支、肺、胸膜手術（開胸術を伴うもの。）
17.胸郭形成術
18.縦隔腫瘍摘出術
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民間のほうは給付の根拠がよく分かりませんが給付されているので、素直にもらっておくことにします。
JAのほうはもう少し調べてみます。
参考URLのサイトも参考になりました。どうもありがとうございました。
今後もよろしくお願いします。