先進医療（改正後）の公的保険給付と医療特約（改定後）の対象について教えて下さい。

質問

とある病気で、どこかいい病院はないかと探していた所、やっと、とある病院に出会いました。ただ仕事の関係もあり、日程を調整していたら、夏頃、その病院が高度先進医療に指定されたとかで、自己負担が7万近く増えるとホームページに記載されてました。

そんな中、10月1日付けで高度先進医療自体が改正され、（新）先進医療になりました。

そこで、素朴な疑問なのですが、厚生労働省のＨＰを見ると、（新）先進医療は、技術と病院名がセットで登録されています。つまり、Ａという医療技術+Ｂ病院という登録がある場合に、Ａという医療技術をＢ病院で受けたいとなると、（新）先進医療扱いとなり、技術料以外は公的医療保険の対象になると思うのですが、最近は、そういう最新技術でも医師同士の相互ネットワークというか、技術研究会など開かれていて、他の病院の医師も行っていたりします。

(1)仮に、そういう研究会に参加してるＣ病院の医師のところでＡという手術を受ける場合（←この場合、Ｃ病院はＡという手術で（新）先進医療に登録されてないとします）、支払うべき医療費は全額自己負担になるのでしょうか？　

ちなみに調べたところ、私が受けようとしているＡという手術で、（新）先進医療に登録されてるのはＢ病院だけでした。あと、Ｂ病院は、指定を受けるまでは技術料も含め、全額保険適用でした。

(2)また、仮に、Ｃ病院でＡという手術を受ける場合、アフラックのガン保険の「ガン高度先進医療特約」（改定後）でカバーはされるのでしょうか？つまり、技術名だけクリアしてれば、特約の対象になるのか、それとも厚生労働省に登録して見とめられている病院で受けないとダメのか、心配になりまして。

自分なりに調べてみたのですが、一般的な資料しかなく困っています。私はともかく、家族の保険の見直しのためにも正しい事実を知りたいと思います。よろしく御願いします。

回答No.3

noname#177513 · ベストアンサー

長文書いている割に結局回答になっていないのは私の悪い癖ですかね(笑
返事が遅くなり申し訳ありません。
しかも先進医療の質問ですから、今更回答しても無意味かもしれませんが、取り敢えずの補足への補足です。

(1)についてはその通りです。
病院や機関毎に対応が違いますから、全てケースバイケースです。
保健診療であればどの病院でも殆ど同じ治療だったのですが、現実問題としては前回の回答通り、混合診療・自由診療へバランスシフトしており、治療方法や内容によっては天と地程の差がつく時代に突入しています。「医療難民」という言葉もチラホラ聴いたことがあると思いますが・・・
ところで、例えばですが質問者さんが私のお客様だった場合には、実際の病名や治療内容などの詳細も解っているわけですから、私が直接病院に聞いちゃったりします。また病院を探したりしたこともあります。そうやって知識と経験を増やしていくんですね。

(2)については保険会社の約款が全てです。「先進医療費について支払う」
と「先進医療費用(等）、会社の認めたものについて支払う」
これだけで結果が違います。
前者が支払うのはは先進医療そのものです。先進医療のようなものは支払われません。基本的に前者の約款を採用している会社は高度先進医療から先進医療の読み替えで、保障内容を変えているところはなさそうです。
逆に後者の約款を採用しているところは健康保険法改正前の内容については保障するが、新規の先進医療は保障しないというように変わっているところもあるようです。
「あるようです。」というのは私の取り扱っている保険会社は前者だけなので、後者については情報不足です。改定約款も見ていませんから断言できないところで、、、勉強不足でスミマセン。
基本に戻りますと先進医療は「登録医療」ですから、同じような内容だから、、、という理由で保険会社が支払うことはありません。

雑言
医療保険は、はっきり言ってしまえば難しいです。
前回もあげた通り、健康保険法が改正される度に条件が悪くなるわけですから、現時点で最良でもそれが将来に於いても最良かどうかは誰にも解らないからです。

但しベストは不可能でもベターな設計は可能です。
まずは「終身保険と定期保険とどちらがいいのか？」というような選択を考え込んだりすると、大間違いだったりします。
どちらの方式も採用してバランス良く設計することが重要です。
また、日額○○円という保障だけではダメなのは質問者さんなら良く解る筈です。
これに対応するには
治療費用特約や
先進医療費用特約や
診断時給付金特約がポイントになります。

さらに「共済が安いから、これとガン保険が安いからこれにして」、「あとやっぱり心配だからどこかの医療保険にも入って、、、」
というのも失敗の原因です。殆どの人がそうしてますが(笑

ガン保険はガンについてしか保障しませんが、一般の医療保険はガンでも保障します。ただし保険料は高い(当たり前です。基本的に全ての疾病に対応してる)ですし、ガンなら入院日額が無制限なのに一般の医療保険は60日とか120とか短い(当たり前です。保険料はリスクに応じて決まるのです。保険料が格安だったり、無制限で保障したりするのは、実はそれだけ保険金が支払われるような事例がないことを保険料が証明している）
ですから基本をしっかり決めることが大切です。

例えば共済で保障しているような内容のもは民間の保険会社でも当然保障していますが、民間の保険会社で保障しているのに、共済では保障されないものは数多くあります。
しかしながら共済で保障されない部分だけを選定して保障するような保険は、民間の保険会社にはありません。両方の保険料を支払って保障が重複すれば無駄なだけです。

順番を間違わず総合的に設計すればベターな保険が作れます。
安い保険にも高い保険にも、全てについて理由があります。
保険料を安くしたからお得なのではありません。
「安物買いの銭失い」は保険を選ぶ時に忘れてはならない先人の言葉です。

お礼

質問してから随分経ってしまい本当に恐縮しております。
まだ納得の行く保険設計は終わっていませんが、以前よりはスッキリ無駄のない保険になりつつあります。
とはいえ、どんどん保険も医療も変わっていくので、おいてきぼり感を味わうことも多いですが・・・

また別の形で質問させていただくこともあるかもわかりませんが、ひとまず締め切らせていただきます。ありがとうございました。

回答No.2

noname#177513

クリスマスの深夜に読んだ時は「重要だ！」と思いましたが、新年を迎えてみると「それ程でも無かったかな？」なんて思ったりしながらの回答です。

そもそも日本の健康保険制度はは今後とも大丈夫なのか？という話から始まります。
高齢化社会で保険支出が増える一方で、少子化で保険収入が減る一方なのですから、もう駄目ですよね。
、と言われても国民は困りますし、国の方も、「やっぱり駄目でした」とは言えませんから、なるべく支出を減らして収入を増やせる方に制度を変えながら、存続できる道を模索しています。

昨今、巷では生命保険会社や損害保険会社の殆どが、医療保険を全社で販売できるようになり、ＣＭやダイレクトメール等の宣伝が増えましたが、これらは健康保険法改正による影響の一端なのですね。
民間の医療保険が社会的な要請を受けているのは、公的健康保険制度の限界が目の前まで迫ってきているからなのです。
別に保険会社各社が、「あっと驚く！医療保険」を発明したから急に宣伝しているわけではないのです。
保険会社各社とも、一見は魅力的な、「安い」とか「安心」とかを売りにはしてますが、実は、「今後、公的健康保険がら削られてしまった場合の保障を、民間の保険でどこまでカバーできるのか？」が、本当の医療保険を選ぶ最重要項目なのです。
が、それに対応できている保険会社は極々一部です。それを採用できている先進的な保険会社でも万全ではありません。(まあ、万全な保険なんてものが、そもそもは存在してないのですが）

5年前は入院1日1万円が必要保障額と保険会社が言っていたから、1日1万円の保険に加入したのに、最近は入院1日1万5千円が必要らしい、、、、
それを聞かされた人は、慌てて入院5千円の保険を上乗せしたり、慌てすぎて保険販売人の薦めるとおり、新しい入院1万5千円の保険に入り直したりしてます。
5年後に、1日2万円必要になると言われたらどうするのでしょうか？また入り直すのですかね？
なんでこんな事になってしまうのでしょうか？
これは、保険を売りたい人によるデータの巧妙な組み合わせによる錯覚の効果もありますが、度重なる健康保険法の改正が根本の原因なのです。
それだけ、個人の負担額が増えているわけです。
例えば、高額医療費還付があるから、実質の医療費負担は少ないと言って勝ち誇ったように、医療保険無用論を言う人がいましたが、これもでたらめです。この十年間で負担額は倍になっています。更に5年後10年後20年後はどうなっているのやら、やれやれ。

医療機関の収入は健保点数による、保健診療と言い値による自由診療があります。・・・・・・・・・・・・・・・・中略・・・・・・・・・・・・・・・・・・
という問題を解決するために混合診療というものがあります。
(中略の中身が重要なのですが長くなるというか、回答というより論文になってしまいますので勘弁してください。後日何処かで一部は回答することがあるかもしれませんが）

混合診療を目的して登場したのが高度先進医療です。
高度であるが故に費用も高く、先進である故に効果も不明、、、とでも言ってみますか。

未知の治療方法(治験)であれば健康保険に摘要されませんから、費用は莫大です(自由診療ですから）。通常の検査費も健保も摘要外、大部屋で入院しても健保摘要外で、全て自費になります。

ところが、その治療方法が高度先進医療に摘要されると、高度先進医療に該当する術料は実費(自由診療)にも拘らず、通常の検査費や入院費は健保摘要となります。

ここで問題です。
高度先進医療に認定された医療機関と認定されていない医療機関の場合、
どちらの方が総治療費は安くなりますか？

更に問題です。
患者の立場では同じ治療なら、安い認定医療機関と高い未認定の医療機関のどちらを選びますか？

そこで問題です。
費用の高い未認定の医療機関は患者がほとんど来ません。しかしながら、認定されれば患者が我も我もと押し寄せてきますが、認定機関になりたいと思いませんか？

ですから当然の問題です。
どうすれば高度先進医療の認定機関になれますか？

此処で回答。
厚生労働省の指定する基準（要するに治験としての数症例）を満たしてから申請すれば認定されます。

「えー、」と言う矛盾
未認定機関は、高度先進医療の認定機関になる為に、未認定のまま、高度先進医療術を行う場合があります。良く言えばブラックジャックですか？
悪く言ってもブラックジャックかも。

要するに未認定の場合は、「自由診療」であるから高額であると言う側面と、
高度先進医療の認定機関になる為の「治験」という目的があり、「それで金とるんかい？」「治験にしたなら無料だろ？」と言う側面があります。

高度先進医療の認定機関になる前は安かったのに、認定機関になったら高くなる理由です。

よくよく考えるとブラックジャックは関係ないですね。
ブラックジャックさん、ごめんなさい。

補足
高度先進医療は、まだ健康保険崩壊が此処まで追い込まれる前に出来た制度なので、高度先進医療が全国的に大多数の症例があれば、高度先進医療から外れて、通常の保健摘要項目に入り被保険者の負担が減るという名目がありましたが、先進医療に名前を変えてからはその名目は外され、恐らく先進医療に認定された術式はずーっと先進医療のままでしょう。
これは健康保険制度を維持するるには仕方のないことなのかもしれません。

ところで、民間の各保険会社は健康保険制度の改正に伴い、医療保険の約款を高度先進医療から先進医療に読み替えるという通知を出している筈です。
基本的には保障の内容は変わっていません。
(変わっている保険会社がありましたら、教えてください。お願いします）

また保険会社は基本的に約款の中には健康保険制度を使って治療・入院した場合に支払うという名文を入れていますから、自由診療については保障されないでしょう。

という此処までの回答です。

補足

お礼が遅くなり申しわけありません。年末年始の慌しさにかまけて失礼を致しました。また、こんなに丁寧な回答をいただけて、本当に感謝しています。　公的な社会保険制度と民間の医療保険、100％を求めてはいけないのかもしれませんが、つい、安心や保障といったものにすがろうとしてしまうのは、日本人の悪いクセなのでしょうか。
ま、前置きはさておき、回答くださった内容から推察すると、私の質問の(1)に関しては、仮にＣ病院でのＡという治療を受けた場合、自由診療で全額自己負担のケースもあり、もしくは、以前のＢ病院のように治験扱いで3割負担の可能性もあり、マチマチだろうと。ただ、全額自己負担した場合は、民間の医療保険の給付は原則受けられないであろうと、そういう理解でいいいのでしょうか？
また、(2)に関しては、(1)とカブリますが、そのＣ病院でＡ手術を、健康保険で治療ができたかどうかによるということですよね。

お忙しいところ恐縮なのですが、何か、勘違いなどしてるといけないと思い、補足の欄に書かせていただきます。よろしくお願い致します。

回答No.1

noname#177513

大事な問題なのですが、今は眠たいの後日です。スミマセン。

今後、全く回答等がなければ、私が１月3日までには回答します。

理由
１：今は眠い。
２：気がついたら今は、朝
３：他に優秀な回答者がいるので、１月3日まで私の出る幕は無い。