[抜歯] 難抜歯・臼歯・埋伏歯の判断基準について

質問

先日歯医者で抜歯をし、その点数算出で色々と疑問に思う節があります。
結果、訂正してもらったのですが、その時の説明が良く解りませんでした。(余計な情報を与えたくなく、とりあえず聞くだけにしておきました）

元々キレイに生えていて噛みあわせもよく、治療もできる状態でした。
抜歯は、麻酔をし歯茎の切開をすることなく５分ほどで抜けました。また抜けたあとも薬剤を詰められ、縫合されることなく現在に至ります。因みに経過は良好です。
ですが、その処理が埋伏歯扱いとされていました。話し合いの結果、埋伏歯から難抜歯になったのですが、
調べたところ、難抜歯とは
「歯根肥大、骨の癒着歯等に対する骨の開さく又は歯根分離術を行った場合に限り算定する。」
となっています。
手術内容と違います。医者が何故この判断をしたかと言うと、
「下歯槽神経に根が近く、かなり深いということで埋伏歯扱いとした。難抜歯の点数に変える」という理由だそうです。

私は専門的知識がないので判断できないのですが、こういうことは医師の主観により判断されるものなんでしょうか。だとしたら、医師の言うとおりなんでしょうけど、診療報酬点数表の文言からすれば、根が深かろうが開削してないし歯根分離もしてないのだから、埋伏歯でも難抜歯でもなく臼歯扱いになるのでは？と思います。

また、抜歯後に穴に入れる黄色い錠剤とはなんというお薬でしょうか。2錠入れたそうで、この薬剤は保険が利かず実費請求になると２万もするとても良い薬だと言われました。（細かい事は割愛します）

この辺り詳しくお分かりになる方、分かりやすく教えてください。
よろしくお願いします。

回答No.4

pandalovelove · ベストアンサー

＞「下歯槽神経に根が近く、かなり深いということで埋伏歯扱いとした。」

既にほかの方も指摘されていますが、難抜歯は質問者様の認識通り
骨の開削（骨を削る）か歯根分離術（歯を分割する）を行った場合の算定です。
抜歯の困難度や患者様の体調、抜歯に要した時間などは関係ありません。
極端な話、乳歯でも分割すれば難抜歯（一部で解釈が異なります）
親知らずでも簡単な歯は臼歯２６０点です。
少なくとも、脱臼操作だけで抜けた場合は算定できません。

埋伏歯は「骨性の完全埋伏歯又は歯冠部が２／３以上の骨性埋伏である
水平埋伏智歯」のことです。
「２／３以上」の点で、医師の主観による判断があることはありますが、
下歯槽神経の位置は全く関係ありません。

＞抜歯後に入れる黄色い錠剤とはなんというお薬でしょうか。

現物を拝見していないので、間違っているかもしれません。
「オキシテトラコーン」ではありませんか？
http://www.showayakuhinkako.co.jp/med/v021.php?target=6
これならば、歯科では特薬で保険診療内の薬です。
（薬価16.60なので、２個なら請求点数は０点です）

＞保険が利かず実費請求になると２万もするとても良い薬

保険が利かない薬は黄色い錠剤だと説明されましたか？
抜歯した痕にいれたスポンジ状の「テルプラグ」ではありませんか？
（「テルプラグ」の臨床的比較検討　PDF　１枚目に実物画像があります）
※　閲覧注意　２頁目は臨床使用報告のため、実際の抜歯時画像があります）
http://www.dental-plaza.com/gakujitu/dmr/pdf/dmr202.pdf
ちなみに、「テルプラグ」は感染予防ができず、脱落の恐れがあるので、
通常は縫合かシーネ（圧迫床）を使用します。
http://www.info.pmda.go.jp/ygo/pack/20900BZZ00646000_X_01_07/20900BZZ00646000_X_01_07?view=body
（使用方法に関連する使用上の注意、４）参照）
自費なので、医院毎の価格差がありますが、１個１～２万くらいと思います。
自費請求があれば混合診療ですが、患者に費用請求をしていないなら
あまり問題ないと思います。

保険診療には地域による解釈の違いがあるので、一部で対応が異なることが
ありますが、今回の担当医による説明には疑問点が多いように感じます。
診療報酬明細書（いわゆるレセプト）では書類での審査なので、
書式が整っていれば埋伏歯や難抜歯であるかの診査は（患者からの申し出や
頻度に問題が無ければ）行いません。
処置や検査、除石の必要性についても同様です。
逆に、問題提起によって保険診療の解釈に重大な錯誤があれば、
個別指導の対象になることもあります。

質問者様の聞かれたとおりならば、いくら歯科医に直接お話しをされても
根本的な保険請求の認識に問題があれば平行線です。
できるだけ記録（可能ならば会話も）を録られて残しておいて、
できれば保険者（保険証にある連絡先）に事情を説明して、疑問点を
解消されてはいかがでしょうか。
ただし、レセプトが保険者に届くのは、早くても１月なので、
対応はかなり遅いと思います。

お大事になさってください。

先日の質問にあった、処置や検査の疑問点は説明を受けられましたか？
検査１５０点について、知り合いから、医科点数の
携帯型発作時心電図記憶伝達装置使用心電図検査　１５０点
ではないかとの指摘がありましたので、ここで追記しておきます。
指や腕に電極を付ける方法の簡単な心電図もありますので、
実際に行っているならば問題ありません。

お礼

こちらでまとめてのお礼とさせてください。

医者と話しをしてきました。ちょっと感覚がおかしのか、言っていることが全くの理解不能でした。

親知らずの抜歯を260点で算出することは存在しない、と言われました。周りにも医者にも尋ねたが普通にあるそうだが？というと、それは間違っていると言われました。

前回は、下歯槽神経に近いから埋伏歯加算処理だったのに、今回は歯根肥大だから難抜歯だそうです。話しが変わっています。
点数表の文言をみせ「歯根肥大、骨の癒着歯等に対する骨の開さく又は歯根分離術を行った場合に限り算定」とあるが？と問うと、
歯根肥大の後に[ 、 ]があるから、これは歯根肥大＝難抜歯扱いだ、と言ってきました。驚いたのが、技術のいる抜歯をしたのだから、難抜歯扱いにさせてほしい、と。

また、前回は麻酔が点数に挙がっていないのに今回は30点が付いており、理由を問うと「付け忘れ」であるとのこと。

抜歯した穴に入れた薬剤を聞くと、「そこまで言う必要はない」と言われる始末。

前回、検査で150点が挙がっておりその理由を聞けば「写真代」といわれ、「だったら、１回５枚までの請求でマックスになるのでは？」と問うと「そんなことはない」と言われました。

これらのことを他の患者の居る前で普通に淡々と言っていました。
カルテには全て埋伏知歯扱いになっていました。

的を得た会話をしているならともかく、これ以上話しても向こうの思い付きの会話にこちらが理解できないので、難抜歯扱いで返金してもらい帰ってきました。すごく疲れました。

皆さん、たくさんのアドバイス有難うございました。
色々と勉強になりました。

補足

回答ありがとうございます。
下歯槽神経の位置は全く関係ないとの事が分かり安心しました。

オキシテトラコーンのことについても調べていました。口頭で言っていた薬なら、恐らくこれだと思います。どのような薬か尋ねたところ、黄色い錠剤を２錠と言われました。
しかし、自費の薬剤を使ったとも言われたので、テルプラグのことをちょっと話したら、よくご存じですね。と言われました。（この場でははっきりとしたことを書くのを控えておりますので、ご了承ください。）
話していることがメチャクチャなんで、実際はオキシテトラコーンかテルプラグかそれ以外のいずれを使ったのか分かりません。（画像では抜歯後の穴の径よりちょっと小さめの白い物に見えたので、テルプラグか？！）
私もそれなりに調べ多少の知識を付けた上でお話しをしたのですが、話しのツジツマが合わなくなったりなど、理解に苦しみます。

前回もご回答いただき、感謝しております。大変参考になりました。
患者を待たせている時間的な問題もあり、処置と手術しか聞けませんでしたが、処置はその黄色い薬剤代として保険適用外だったが一部請求した(要するに混合診療ですね)とのことだったので、０にしていただきました。

因みに心電図などは行っておりません。
私の調べたところ、歯周病の精密検査400かなと疑っています。初診時に250点が挙がっていたので、残り150点を抜歯時に取ったのかも知れません。精密的なことはしておりませんが。

回答No.5

w_i_n

>>「親知らずを臼歯260点で処理するのはまずない」

私どもの歯科医院では親知らずの抜歯でも普通抜歯の260点はかなりありますよ。

補足

ご回答ありがとうございます。
文言の通りですよね。点数表に載っている注意書きも読みましたが「～限り算定する」と断定した文言ですので、難抜歯及び埋伏歯は特別扱いなんだと、私なりに解釈してましたので。

私の夫も周囲も、多くの方が3000円程で抜歯しているので、その旨もポロッと言ってみたら、このように言われました。

安心しました。ありがとうございます。

回答No.3

ysmap

「親知らずを臼歯260点で処理するのはまずない」と平然と言われましたが、そんなことはないですよね？

※ 乳歯よりかんたんに抜ける親知らず（歯根が1本で真っ直ぐな円錐状）もあります。こんな場合も難抜歯や水平埋伏で保険請求するのでしょうか???通院されている歯科医院にとってまずないだけなのでしょう？上の親知らずは普通に抜歯出来る事の方が多いような気がします・・・

強く言われたら「話のわかる人に電話をかけますから代わって頂けますか？」と言ってみてはいかがでしょうか？

回答No.2

w_i_n

下顎親知らずの埋伏歯抜歯は以下のようなケースです。
「下歯槽神経に根が近く、かなり深いということで埋伏歯扱い」
という判断は聞いたことがありません。

http://www.shika-yamasaki.jp/kouku/
http://www.chukai.ne.jp/~myaon80/i2perico.htm

難抜歯は抜歯にかかった時間や他の要素（患者さんの口が開きにくいとか）に関係なく「歯を分割したか」または「骨を削ったか」です。骨ノミや歯を削るタービンを使います。
２つの根が広がっているため分割して抜歯した場合は３分で抜けても難抜歯
分割も骨の削除もしなかったら１０分かかっても普通抜歯
です。

補足

詳しいご説明をいただき、ありがとうございました。
やはり、医者の言うことはちょっと疑問が残りますよね？

もう一点お尋ねなんですが、「親知らずを臼歯260点で処理するのはまずない」と平然と言われましたが、そんなことはないですよね？

お分かりになればご回答お待ちしております

回答No.1

ysmap

訂正内容に疑問があれば中途半端に訂正してもらわないで納得いくまで説明を求めてはいかがでしょうか？その場で保険者や厚生局に電話して先生に代わってもらったりボイスレコーダーに会話を録音して第3者に聞いてもらえば良いのではないでしょうか？

「下歯槽神経に根が近く、かなり深いということで埋伏歯扱いとした。難抜歯の点数に変える」
※ 処置内容で保険点数が決まっているので保険診療の解釈では難抜歯の算定は不可です。

抜歯後に穴に入れる黄色い錠剤とはなんというお薬でしょうか。2錠入れたそうで、この薬剤は保険が利かず実費請求になると２万もするとても良い薬だと言われました。
※ 保険で抜歯して薬剤を保険外で請求すると混合診療で違法行為になります。保険請求できない物を使用するなら初診時から保険外にすべきだし治療の前に充分説明すべきだと思います。また、保険で使えない薬を入れたから水平埋伏抜歯の点数を算定するのは間違いだと思います。

その他、抜歯後の検査等は解決したのでしょうか？

補足

アドバイスありがとうございました。
前質問にもご回答いただき、ありがとうございます。返事をしめたと思っていたのが、コメントが残っておらず改めてつけさせていただきました。その際は大変参考になり、ありがとうございました。

本件ですが、話し合いのとき、患者をもう一人待たせていたためゆっくりと話しができませんでした。それでも20分ほど話しました。(診察が終わるまで待つと言ったけど、ムリでした)
結局返金は次回になり、証拠を残すために一筆書いていただきました。
最終的に次回、疑問点を全て投げつけ納得のいく話し合いをしたいと思います。

もう一点お尋ねなんですが、「親知らずを臼歯260点で処理するのはまずない」と平然と言われましたが、そんなことはないですよね？

お分かりになればご回答お待ちしております