脱臼の治療費請求について

質問

脱臼の治療費請求について

脱臼の治療中（受傷後１８０日以内）に同じところを脱臼してしまいました。
すると、保険会社は、その後の治療費は払わないとの通知をしてきました。
結果的に最初の脱臼によって反復性の脱臼になったとしても、最初の脱臼から保険の通院給付の期間である１８０日間までの通院に関して通院給付金は受け取れると思っていたのですが、２回目の脱臼によってのこ給付金を受け取る権利は消滅するのでしょうか？

回答No.3

rokutaro36 · ベストアンサー

だんだん、概略が見えてきました。

まず、保険会社が反復性脱臼だと判断したのは、接骨院の診断です。
保険会社がカルテなどを見て、独自の判断をすることは、ありません。
全ては、診断した医師の判断なのです。

今回の件では、もう一つ、問題があります。
（１）最初の脱臼をしてから、次の脱臼をするまでの期間が、
短い点を保険会社は注目していると思います。

質問者様がおっしゃっているように、「治療中」なのに、
スノボーをしたこと、しかも、ジャンプをしたことです。
傷害保険で給付金を支払うのは、
「日常生活に支障がある」ので治療をしていることが条件です。
つまり、スノボーへ行った時点で、治療は終了。
スノボーができるほどに回復したので、給付金を支払う必要はない、
ということです。

（２）質問者様のおっしゃる通り、２回目の脱臼で反復性脱臼になったのではなく、
最初の脱臼で反復性脱臼になったのでしょうが、それを証明したのが、
２回目の脱臼ということです。

つまり、２回目以降は、反復性脱臼なので、支払いの対象外。
反復性脱臼はケガではなく、病気です。

というのが、保険会社側の主張になると思われます。
今回の場合、保険会社側の主張が認められる可能性の方が高いです。

お礼

一般人には理解できない点あるようですが、参考になりました。
ありがとうございました。

回答No.2

rokutaro36

習慣性脱臼とは、顕著な外力が加わらないのに、脱臼することを言います。
２回目の脱臼は、どうだったのでしょうか？

１８０日以内……というのは、その全てを保障するということではなく、
１８０日以内の９０日など、限度日数があるのが普通です。

２回目以降を支払わない……というのは、
１回目の事故の分は、２回目の事故（？）を起こした時点で、
決着をつけるという損保の考え方に基くと思います。
なので、２回目以降は、責任の対象外……というのが、
保険会社の言い分です。

例えば、１回目の事故で鞭打ちになり、治療中、
別の事故で２回目の鞭打ちになったとき……
１回目の事故の責任は、２回目の事故が起きたときまでで、
２回目の事故以降は、２回目の事故を起こした人の責任になる……
というのが、損保の基本的な考え方です。

ですが、この基準をそのまま、一人の人間にあてはめて良いものか？
私は疑問に思います。

詳細がわからないので、細かいアドバイスができないのですが、
損害保険ならば、損保協会
http://www.sonpo.or.jp/useful/soudan/
生命保険ならば、生命保険協会
http://www.seiho.or.jp/contact/index.html
で、仲介を頼むという方法もあります。

さらに言えば、習慣性脱臼というのは、
障害の認定を受けられます（１２等級）。
損害保険ならば、障害の程度に応じて支払の対象になる
後遺傷害特約などを付加していませんか？

補足

詳しいコメントありがとうございます。

２回目の脱臼は、スノーボードのジャンプで転倒し、強打したことによる脱臼です。
なので、２回目の脱臼が反復性脱臼による脱臼と判定が下ること自体が不可思議です。
実は、その後（最初の脱臼から１８０日以内）３回目の脱臼を経験しています。その際も肩を強打したことによる強打したことによる脱臼です。３回目の脱臼の翌日、外力がないのに亜脱臼したため、すぐに（これも最初の脱臼から１８０日以内）肩の手術を行いました。
最初の脱臼から手術に至るまで通院・入院日数はせいぜい２０日間程度です。

２回目の脱臼は応急処置としてスキー場にて数人掛りで整復を行いました。その足で整復の状態を確認するために、スキー場近くの接骨院に行きました。
２回目の脱臼の申告後に、保険会社はその接骨院に聞き取り調査を行い、「反復性脱臼である」と判断したようです。

不可思議なのは、特定障害給付金の例外規定には「反復性脱臼の状態での脱臼」とありますが、２回目の脱臼直後に行った接骨院で、「反復性脱臼である」と診断されたとしても、２回目の脱臼を「反復性脱臼の状態での脱臼」であると判定したことにあります。
もちろん、１回目の脱臼は反復性脱臼との診断結果はないため、普通に考えると、２回目の脱臼後に「反復性脱臼」と診断された場合、２回目の脱臼が原因で反復性脱臼になったと考えるべきで
『ある事故が原因で反復性脱臼になった場合、反復性脱臼になるきっかけの事故に対する通院給付は出ない』というのは理解ができません。

仮に、２回目の脱臼が原因で反復性の脱臼になったとしても、「反復性脱臼になるきっかけの事故に対する治療中に再度脱臼した段階で、治療中の脱臼の通院給付を受ける権利を失う」のでしょうか？？

アドバイスに従いまして生命保険協会に相談してみようと思いますが、保険会社の言い分の根拠や保険会社の常識などまったくわからず、こちらがおかしいことを言っているのか、それとも保険会社がおかしいことを言っているのか・・・・
重ね重ねアドバイス・コメントをいただけると幸いです。
よろしくお願いします

回答No.1

rokutaro36

（Ｑ）２回目の脱臼によって給付金を受け取る権利は
消滅するのでしょうか？
（Ａ）通常、そのようなことはありません。

どのような保険に契約していたのか、内容がわかりません。
通常、「１８０日以内の通院」の全てを保障するのではなく、
１８０日以内の「３０日分」というように、限度日数が設定されているのが
普通です。
その限度日数を超えたのかどうかの判断ができません。

補足

回答ありがとうございます。
心強い回答ありがとうございます。

限度日数は超えていません。
「事故の日から１８０日以内に通院を開始した場合」とあります。

治療中に脱臼した際、保険会社に「治療中の脱臼だが、受傷報告すべきか」を問い合わせたところ、「特定障害給付金の対象になる可能性があるので申請してください」と依頼されたため、給付金申請を、(1)治療中の脱臼前までと(2)治療中の脱臼後の２つに分けて申請したところ、治療中の脱臼は反復性の脱臼であるとして、治療中の脱臼後の通院に対する給付金は支払い義務がないと通知がありました。

まさに、詐欺にあったような心持です。

保険が会社からは、説明が不服なら、本社の専門スタッフが説明するので電話を掛けろとのこと。

どうしたらいいのでしょうか？