保険金が支払われるのか？

質問

約２年前に家内が進行性難病（筋肉疾患）と診断され身体障害者２級に認定されました。当時保険会社に保険金支払いについての相談をしましたが物理的に失なわなくては（切断等）支払えないと言われました。
加入している保険約款には対象高度障害状態として「○○以上で失ったかまたはその用を全く用を失ったもの」と記載されています。
現在、歩行が困難となり車椅子の購入も考えています。
このような場合保険金支払い申請は認めてもらえないのでしょうか。アドバイスをお願いします。

回答No.4

muse1 · ベストアンサー

気になった事があったので少しだけ書かせて頂きます。

まず、都道府県の「身体障害者○級」の定義と各保険会社の定義は別物だと言う事です。

高度障害状況状態の説明は＃３で詳しく書かれているので省略させていただきます。

次に保険金請求の時には医師の診断書を提出していただくのですが、その状態が治る見込みが無く、その状態が医学的に固定している事が必要です。
医師は、治す又はこれ以上状態が悪くならないように治療（リハビリ等）を続けていると思います。
＞現在、歩行が困難になり～～～
と、書かれてますので、病状は固定されていない事が伺えます。

ですから、現時点では保険金支払い申請を出来る状態では無いと言うことになってしまいます。

かなり　辛口の回答になってしまいました……

補足

ありがとうございます。以下補足させていただきます。
１回／月に通院し経過観察の診察を受けています。また、診察と平行して進行を遅らせる目的で受けています。

回答No.6

muse1

＃４です。　補足を読ませて頂きました。

結局最終的な判断は先程も書かせて頂きましたが医師の診断書次第です。←ここがポイントです。
主治医とも相談してみた方が宜しいかと思われます。
診断書の書き方で物事の結果が左右されます。
保険会社に問い合わせても「診断書を見せて貰わないと何とも言えない」という結果になると思いますよ。

「歩行が困難になってきた」←ニュアンス的には歩ける（介助を受けも）と言うことですから…その用を全く失ったととは言えないです。
ですから現時点では、かなり難しいと思います。

お礼

やはり診断書がポイントとなりうる事は理解しました。
アドバイスありがとうございました。

回答No.5

palma

加入されている保険の責任開始（契約日）は、2年以内でしょうか?

2年以内で、「進行性難病（筋肉疾患）」の診断日が責任開始（契約日）以前の場合は不支払いとなるはずです。

お礼

ありがとうございました。契約日は約１０年前です。

回答No.3

dod1972

保険金支払いについてご相談になられているのは、死亡保険に関しての高度障害について、適用されるかと言う事でしょうか？（もし、医療保険その他保険の適用に関してでしたら、補足お願い致します。）

おっしゃっている通りに、「○○以上で失ったかまたはその用を全く用を失ったもの」と記載されていれば・・・

●保険会社が、物理的に失わなくては支払えないと言っているのは、明らかに約款条文に反していると考えます。（・・・その用を全く失ったもの、とも書いているため）

●でも、ここで、奥様のご状態が、（・・・その用を全く失ったもの）と言う状態に該当するか否かですが、歩行困難ということで、下肢に関して障害認定をお受けになられているとして、

下肢に関しての身体障害者２級認定の定義として、
・両下肢のすべての指を欠くもの
・1下肢の機能に著しい障害を有するもの
・1下肢を足関節以上で欠くもの
となっています。

ご加入の保険約款には、該当部分に、両下肢と書かれていますでしょうか、１下肢と書かれていますでしょうか？

両下肢と書かれてますと、正直申し上げて、保険金受け取りはできないと思います。

●また、身体障害者認定に関してでは、（・・・著しい障害を有するもの）というふうな表現で書かれていますが、保険約款に関しては、（・・・その用を全く永久に失ったもの）と、（・・・著しい障害を永久に残すもの）とか、表現が２つ存在します。（会社間で表現の差あり）

奥様のご病状が、保険会社で言うところの、（・・・その用を全く永久に失ったもの）に該当するか、というところもポイントになると思います。

●ご加入の保険には、障害特約は付いていますでしょうか？もし付いていれば、 障害の程度によって、障害給付金が受け取れるかと思います。

最終的には、保険会社の信頼おける方にご相談になるか、しかるべき機関に相談になられてください。でも、大変心苦しいのですが、ご相談の内容だけを拝見すれば、保険金受け取りは厳しいと存じます。

補足

ありがとうございます。以下補足させていただきます。
ご相談させていただいているのは死亡・高度障害保障特約です。障害者認定は第１種体幹２級です。
約款では
(1)両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその様を全く永久に失ったもの
です。
なお、障害特約はありません。

回答No.2

sato3jokyou10

ご心痛お察しします。

＞物理的に失なわなくては（切断等）支払えない

保険業界で用いられる約款には会社ごと、年代ごとに差異があるため即断は出来ませんが、腑に落ちない説明と感じます。回答したのは営業職員でしょうか、内勤社員でしょうか。営業職員であれば不正確な回答かもしれません。もう一度本社お客様コールセンター等に問い合わせて確答を求めた方が良いと思います。

それでも埒が明かない場合、社団法人生命保険協会でも相談に応じてくれます。

参考URL：

http://www.seiho.or.jp

お礼

アドバイスありがとうございます。当時問い合わせたのは保険会社の保険金支払い担当窓口です。再度、確答を求めたいと考えております。

回答No.1

subaho

保険会社により対応は異なると思います。
今から２０年前に父が脳炎で全身麻痺となり、身体障害者２級となりました。
生命保険は死亡時と同じ１０００万が支払われその保険は解約(終了？)となりましたが、住宅ローンの団信は書類を取り寄せた挙句、何かを失ったわけではない、という理由で認められませんでした。
（診断書などに数万を要した挙句です）
保険会社に直接問い合わせることが確実なことだと思いますよ。

お礼

ありあがとうございました。時期を見て問い合わせようと思っております。