治療の保険適用外って・・・

質問

現在、歯医者(口腔外科)に通院してます。根っこの治療し、被せるものも保険適用外で実費とのこと。右上奥歯)わけあって医院を変えましたが、前医院では左上奥歯も同様に治療し保険が適用出来、安価でできました。その違いを聞いても先生は濁すように言い、理解できませんでした。
専門の方、以外でも明確に説明できる方、教えてくれませんか。
払えなくはない額ですが、出来るかもしれないことが、不可解で払うのだけは納得いきません。
次回、予約していますが、対応を考えたいです。
よろしくお願いします。

回答No.2

good-good-good

歯科医師です。

No.1の回答者様の内容でほぼ言い尽くされていますが一部誤解があるようなので補足させて頂きます。

以下の行です。

「今年の春からは犬歯の後ろ2本（小臼歯）までの単独の冠は全て白く出来ます。正確に言えば以前からでも小臼歯は白く出来たのですが、材質が悪く壊れやすいので薦める歯医者は少なかったのです。それでも患者が白くしたいといえばしなければならない。それが保険医の義務です。

「ウチでは扱っていない」「ウチは特殊な方法なので保険は利かない」これらは保険医であれば全て違法行為です。」

これは恐らく「CADCAM冠（レジンというプラスチック系のブロックを機械で削りだして成形した冠）」の事を差していると思われます。この治療法を行うには歯科医院が厚生労働省に申請を出してそれが受理されないと行えません。逆に言うと申請をしなければ「取り扱っていない」という説明になります。申請は義務ではないのでするかしないかは歯科医院の判断です。その場合は当然違法ではありませんし義務でもありません。

更に以前からあった「レジンジャケット冠」という項目も残されていますがこちらは噛み合う相手の歯の状況によって歯科医師が医学的に適応可能か不可能か判断出来ます。つまり歯科医学的に担当歯科医師が適応外（保険適応という意味ではなくあくまで医学的に）だと判断するとその方法では治療できません。

何れにしろ何故そこの治療が保険的鴎外なのか担当の先生にきちんと説明を受けるべきでしょう。納得いかない内容であれば無理してでも転医をお勧めします。医療は信頼の上で成り立つものですから。

ただ医療機関には施設基準というややこしい法律で縛られていますので全ての医療機関で同じ保険治療が可能ではないという事になります。

zazasasade33356様の治療が上手くいきますようにお祈りいたします。お大事になさって下さい。

回答No.1

michael-m

一本の歯であれば、そして金属であれば、保険医が自費を強要する事は出来ません。
最近増えていますけど、過去には被せるのは全部自費だといって、保険医停止の処分を受けた歯医者も居ます。
保険医が患者が保険治療を望んだ場合は、拒否する事もできないし、自費で治療を強要すれば詐欺罪として告発も出来ます。

今年の春からは犬歯の後ろ2本（小臼歯）までの単独の冠は全て白く出来ます。正確に言えば以前からでも小臼歯は白く出来たのですが、材質が悪く壊れやすいので薦める歯医者は少なかったのです。それでも患者が白くしたいといえばしなければならない。それが保険医の義務です。

「ウチでは扱っていない」「ウチは特殊な方法なので保険は利かない」これらは保険医であれば全て違法行為です。
もし保険医なのに保険なんてろくなものが出来ないといって自費を強要すると詐欺行為になります。
保険でろくな治療ができない、特殊な高度な（？）治療をするというのなら、保険医を辞退すればイイだけの事です。保険医は義務ではないのですから。

保険と自費の選択肢があるならまだしもですが、自費を強要する様なら保険治療をしてもとんでもない手抜きをされるだけでしょうね。最初から選択肢を提示して、利点と欠点を説明してくれるところを探すべきです。

また冠の場合に「２年以内にやり直しなら自費になります」というのも詐欺になります。２年以内のやり直しは負担金がなくなるだけ。歯医者の持ち出しで治療しなければなりません。

いま、単独の冠で白く出来ないのは大臼歯（奥の大きな歯）だけです。金属であれば全額保険で出来ます。

ブリッジの場合は事情が異なります。各歯の強さが数字で決まっていて、抜けている部分の本来ある強さと、土台にする歯の強さの合計を比較して土台の方が優性である場合だけ保険適応となるのです。これは計算で決まっているので歯医者さんに聞けば教えてくれます。

その歯医者が口腔外科かどうかなどは関係ありません。そもそも口腔外科専門医であれば、根の治療や冠をかぶせることなどしません。その部分は他の医院に紹介するはずです。

あくまで自費だというのであれば、まともな歯医者に転医すればいいのです。

お礼

丁寧な説明ありがとうございます。専門の方でしょうか、よくわかりました。
ただ、転々ともしたくはないので今通院しているところで済ませたいのですが、自費を迫るところどう保険適用でやらせる言い方があるものでしょうか・・・
他にあと一か所治療途中の歯もあるし、この歯も含めて完了したいのに同日進行で歯周病の治療(やはり自費)を何度も迫ってきます。歯周病の治療は必ずやりたく考えてますが、適用外ばかり最初に迫るので嫌気がさします。そこは口腔外科と歯科医院を併用しているところですが、口腔外科の医師としてバカな土木工事しかできない医者ではない歯医者をコテンパンに馬鹿にしている言ってる一方、やはり、根の治療、被せものもします。
言ってることが違うじゃないかと思いますが、経営ですから徹底して利益を上げたいがために迫るんでしょうね。