レセプト（医療事務）と高額療養費の支給額計算方法について

質問

私は事務担当者です。理解が不十分なため私が間違っているのかもしれませんが疑問に思ったことがあったので質問させてください。
以前、健康保険の高額療養費を請求しました。その方は低所得者なので「自己負担額－35400」が支給されるものだと解釈していましたが、実際に支給された額はそれをかなり下回る額でした。社会保険事務所に問い合わせするとレセプトを点検し健康保険で認められない部分については診療点数を減額することがあるということでした。
たとえば１００万円の自己負担額を支払った場合、上記の計算式によれば964600円が支給されるはずですが健康保険の対象と認められない部分が４０万円あったとすると「６０万－35400＝564600円」しか支払われないようです。しかも、差額を病院に返還を請求しても戻らないだろうとも伺いました。すると患者は健康保険証を提出してその範囲で医療を受けているつもりであるにもかかわらず40万円の部分については高額療養費を受けられもせず、病院からも返還されないという事態になってしまいます。また、この場合の40万は3割の自己負担額なので、約93万円程度が療養の給付として給付されていたのだと思いますが、診療点数の減額の対象となる場合でも健康保険から支払われるのか、本人に請求が来るのか、あるいは病院が負担するのか疑問に思います。
レセプトの処理がいったいどのようにされているのかよくわからないため医療事務や高額療養費について詳しい方やこのようなご経験のある方、解決方法のわかる方がいらしたら教えていただけませんか？

回答No.1

hijyousyudan

健康保険の対象と認められない部分が、
４０万円あったとすると、
その分は病院側から返還してもらう事になります。

これについては１５年位前、
厚生大臣に西川きよし議員が質問し、
「その部分については、
病院側が患者に返還すべきである」
という回答を得ています。

ちなみに大幅な減点があった場合には、
その旨を被保険者に通知されるはずなんですけど、
それは届いていないのでしょうか？
社会保険事務所にその通知の発行を申請して、
それを基に病院側から払戻を受けましょう。

ただし、病院も営利企業ですので、
あの手この手で誤魔化そうとするでしょうから、
しっかりと受け答えができるように、
理論武装しておいたほうがいいですね（＾＾；

補足

ご回答ありがとうございます。大変参考になります。通知書は着ていなかったようです。本人の今後の治療もあるため返還請求はしないことになりそうです。
「通知されるはず」ということですが何かで決まっているのでしょうか？
今後、同様の事例があった場合の「理論武装」のためにも通達か何か根拠となる情報あれば教えていただけないでしょうか？厚生大臣の回答というのはどこかで確認できますか？