障害基礎年金 遡及審査請求 受給できる可能性

質問

はじめまして。

障害基礎年金で遡及が不支給決定となりました。
理由は「障害認定日の障害の状態は、国民年金法施行令別表に定める程度に該当していないため」です。

そこで審査請求を考えているのですが、下記の診断書の内容で受給できる可能性はあるか、またあるとするならどの辺りを強調して不服申し立てをすればいいか、もし知識のある方がいれば、どうかお知恵を貸していただけないでしょうか。

・診断名は心的外傷後ストレス障害（ＩＣＤコードはＦ４）
・病歴や障害の状態のところで「アスペルガーの傾向がある」と記入されていて、また備考で
「深刻な抑うつ状態」「”気分障害”（Ｆ－３）に相当する」とあります。
・日常生活能力は(1)(3)(6)(7)はc、(2)(4)はb、(5)はd
・日常生活能力の程度は（３）

心的外傷後ストレス障害（ＩＣＤコードはＦ４）は障害年金の対象外だそうですが、私は発達障害も併発しているので、そのあたりをどうにか考慮していただけないものか、と考えています。

アドバイス、ご意見等をよろしくお願いいたします。

回答No.3

kurikuri_maroon · ベストアンサー

障害認定日現症の年金用診断書において、
以下のように記されてしまっている、ということでしょうか？

◯ 診断名 ‥‥ 心的外傷後ストレス障害（ＩＣＤコードはＦ４）
◯ 適切な食事（１）
　‥‥ 自発的かつ適正に行うことはできないが助言や指導があればできる（ｃ）
◯ 身辺の清潔保持（２）
　‥‥ 自発的にできるが時には助言や指導を必要とする（ｂ）
◯ 金銭管理と買物（３）
　‥‥ 助言や指導があればできる（ｃ）
◯ 通院と服薬（４）
　‥‥ おおむねできるが時には助言や指導を必要とする（ｂ）
◯ 他人との意思伝達及び対人関係（５）
　‥‥ 助言や指導をしてもできない若しくは行なわない（ｄ）
◯ 身辺の安全保持及び危機対応（６）
　‥‥ 助言や指導があればできる（ｃ）
◯ 社会性（７）
　‥‥ 助言や指導があればできる（ｃ）
◯ 日常生活能力の程度［精神障害］
　精神障害を認め、家庭内の単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である（３）

もしも「発達障害」ということを活かしてほしかった、ということであれば、
診断名は「広汎性発達障害」となっていなければいけません。
また、「他人との意思伝達及び対人関係」の項を見ても、
コミュニケーション障害が強く疑われることから、
やはり、心的外傷後ストレス障害ではなく、発達障害と解されるべきでした。

心的外傷後ストレス障害は、一般に、神経症の範疇とされています。
神経症は、通常、障害年金の支給の対象とはなりません。

しかしながら、うつ病を主とする気分障害（Ｆ３）に相当するのであれば、
診断書の「障害の状態」欄に示される各々の症状において、
抑うつ状態、そう状態、発達障害関連症状が特に明記されることによって、
うつ病や発達障害の認定基準を用いて、認定の可否を判断することができます。
（つまり、場合によっては支給の対象になり得る、ということ。）

このような判断がなされた結果としての不支給決定であったのか否かは、
ご質問の内容を拝見するかぎりでは不明ですが、
「障害の状態が国民年金法施行令別表に定める程度に該当していない」
というのである以上は、そこを否定すべき理由を見つけないかぎり、
不支給決定を不服審査請求などで覆すことは不可能です。

ここで注意すべきなのは、不服の申し立てというのは、
診断書の書き直しなどを要求するものではない、という点です。
わかりにくいかもしれませんが、診断書の内容は訂正できないのです。

つまり、診断書に書かれた内容はそのままで、
その認定が「国民年金・厚生年金保険障害認定基準」などに照らして
これこれこういう医学的理由から明らかに不当なものであった、と
かなりの説得力をもって主張してゆかなければなりませんし、
社会保険審査会の裁決事例などをもとにして、
不支給決定から６０日以内に申し立てなければなりません。
言い替えると、ただ不満だけを申し立てても門前払いされてしまいます。
期限の日数が限られており、一般人にはとても荷が重過ぎますよ。

◯ 国民年金・厚生年金保険障害認定基準
http://www.nenkin.go.jp/n/www/service/detail.jsp?id=6761
http://www.nenkin.go.jp/n/www/sinsei/index4.jsp#600

◯ 社会保険審査会
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syakai/

◯ 不服審査の流れ
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syakai/02-01.html
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syakai/02-02.html

◯ 裁決事例
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syakai/04.html

受診状況等証明書（初診証明）の病名については、
たとえ「心的ストレス後外傷障害」であってもかまいません。
また、このときの初診日は「発達障害」とも同じ日となります。
病名が何であれ、障害年金を受けようとする障害の原因となった傷病のために
初めて医師の診察を受けた日が「初診日」であるためです。
（要するに、病名を見るのではなく「障害（としての症状）」を見ます。）

しかしながら、発達障害と、それに起因する気分障害を反映させるのであれば、
障害認定日現症のものでも、請求日直近現症のものでも、
どちらとも、年金用診断書における診断名は「広汎性発達障害」であるべきでした。
（基本的に、２通とも診断名が一致していることが望ましい。）

現状では「アスペルガーの傾向がある」という記述だけでは、
発達障害である、ということさえも強く示すことができませんし、
また、先ほど述べたように「内容を訂正できない」のですから、
少なくとも、障害認定日現症においては、
心的外傷後ストレス障害としてしか請求できなかった、ということになります。

とはいえ、請求日現症の年金用診断書で「広汎性発達障害」とされ、
診断書の中でそれが明確に示されているのであれば、
少なくとも、事後重症としての認定にはつながるものと考えられます。
（もちろん、請求日現症が障害認定基準にあてはまることが条件です。）

結局のところ、障害認定日現症による年金用診断書において、
その書かれ方が、発達障害による精神障害を上手に示し得ていなかった、
というしかないと思います。

◯ 障害年金の認定（知的障害等）に関して
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000an1v.html#shingi13

◯ 障害等級と日常生活能力の程度の相関性（知的障害、発達障害）
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000013ljb-att/2r98520000013lq3.pdf

なお、発達障害において、最低限の「障害基礎年金２級」だとされるためには、
コミュニケーション能力に乏しいだけではダメで、
併せて、日常生活上の異常行動がある・著しい、ということが明確に示されないと
認定に結び付きません。
このとき、労働はできるが制約があるというのならば「３級」相当ですから、
「労働が不可能である」ということが明確に示されないと、
２級に認定されることがきわめて困難になります。

このような基準もありますから、発達障害という観点から考えても、
基準が満たされていない可能性があります。

最初から請求をやり直す、という方法も採れないことはありません。
そのあたりは、障害年金を専門とする社会保険労務士さんなどに
ゆだねてみてもよろしいかもしれません。
ともかく、このままでは不服申立をしても非常に困難を伴うと思われます。
（はっきり申し上げて、受給にはつながりません。）

補足

詳しくご丁寧な回答をどうもありがとうございます。
大変勉強になります。

＞障害認定日現症の年金用診断書において、
＞以下のように記されてしまっている、ということでしょうか？

その通りです。

＞うつ病を主とする気分障害（Ｆ３）に相当するのであれば、
＞診断書の「障害の状態」欄に示される各々の症状において、
＞抑うつ状態、そう状態、発達障害関連症状が特に明記されることによって、
＞うつ病や発達障害の認定基準を用いて、認定の可否を判断することができます。

診断書の『ア　現在の病状又は状態像』で、
・I　抑うつ状態　・・・　6項目の内、5個に○
・VIII　発達障害関連症状　・・・　4項目の内、2個に○
・その他の状態のところに合計2個に○
となっていますが、これではうつ病や発達障害の認定基準に
達していない、とみなされたんでしょうか？
（もちろんこの部分だけでなく、総合的に見て判断されたんでしょうが・・・）

＞やはり、心的外傷後ストレス障害ではなく、発達障害と解されるべきでした。

医師にもそのように伝えてみたのですが、
どうにも当時の「カルテ通り」とのことで・・・

＞「労働が不可能である」ということが明確に示されないと、
＞２級に認定されることがきわめて困難になります。

質問本文では書いてませんでしたが、
診断書の『現症時の日常生活活動能力及び労働能力』の欄で、
「日常生活は家族に頼っており、単独では困難。見守り・援助・助言を常に必要
としている。労働能力はない。」
と記されています。

この記述で2級に該当と判断してもらえないかな、
と期待していたのですが、結局ダメでした。

そこでまたkurikuri_maroonさんに質問なのですが、
審査請求でここを強調したとしても、やはり無意味でしょうか？

＞ともかく、このままでは不服申立をしても非常に困難を伴うと思われます。
＞（はっきり申し上げて、受給にはつながりません。）

はっきり明確に言って頂けて大変助かります。
やはり自力では無理そうなので、
社会保険労務士の方に一度相談するかどうかを考えいるところです。

回答No.4

kurikuri_maroon

補足をありがとうございます。
やはり、障害認定日現症の年金用診断書においては、
診断名が「心的外傷後ストレス障害（ＰＴＳＤ）」なのですね。

ＰＴＳＤは、それ自体が精神疾患を示しているわけではありません。
このため、多彩な症状があらわれるものの、
臨床症状がそううつ病（気分障害）などの精神疾患だとは見なせないかぎり、
神経症として扱われ、認定の対象とはなりません。

認定基準においても、神経症の取り扱いについては、
「症状が長期間持続し、それが一見重症なものであっても、原則として対象外」
だと記されています。

なお、たとえ、そううつ病や統合失調症だと見なせるとしても、
障害年金の認定過程においては、現症だけで判断されることはありません。
臨床症状や経過を追ってゆくのです。

年金用診断書は、カルテ（診療録）に基づいて記されますし、
医師法に基づく書類でもありますから、事実に反することは書けません。
診療当時に医師が「ＰＴＳＤ」と見たのであれば、
診断名も臨床症状も、当然「そううつ病」とは見てもらえないことになります。
そして、それはもう修正できないのです。
新たな事実を「あと出しじゃんけん」のように追加することはできません。
（実際、不服審査請求はそういう「追加」を目的とするものではありません。）

障害認定基準の原文をごらんになっていただけましたか？
前回の回答でＰＤＦ（リンク）でお示ししたものです。

そちらを見ていただいてもおわかりいただけると思うのですが、
結局、障害認定日現症の年金用診断書では、基準を満たし得ないわけですね。
診断名もそうですが、臨床症状や長期的経過についてもそうです。
そううつ病と判断するには難があり過ぎた、ということでもあると思います。

この結果、障害認定日時点の障害の状態は認定されず、
遡及は不可能（却下／不支給）となってしまったのだと思います。
（前回と同じことを書きますが、これを覆すことはまず無理だと思います。）

最初に生まれつきの「発達障害」（診断済のもの）があって、
その二次症状として、ＰＴＳＤなりそううつ病なりが生じた、というのなら、
それはよくあることでもありますし、認定され得ます。
（このときは、あくまでも「発達障害」として認定することになっています。）

ところが、この逆、ＰＴＳＤから発達障害が生じることは、通常、あり得ません。
そういった事情もありますから、障害認定日現症うんぬんは覆しようがないのです。

請求日現症の年金用診断書では「広汎性発達障害」となっているのですよね？
であれば、少なくとも、事後重症としては認定され得ます。
但し、あなたの臨床症状（抑うつや労働不能など）が発達障害から来ている、
また、発達障害ゆえに心的外傷を受けやすい、というのであれば、
それらのことがきちっと記されていなければなりません。
どんなに症状が重くとも、それが記されていなければＮＧですよ。
（あなたが書く病歴申立書との間の整合性も問われます。）

ということで、結論です。
あくまでも「私見」ということをお断りした上で申しあげますが、
私としては、障害認定基準に照らすかぎりＰＴＳＤでは無理がある、と思います。
（逆に言えば、なぜ最初から「発達障害」あるいは「そううつ病」にしなかったのか）

私が言えることは、ここまでです。
あとは、早急に、専門の社会保険労務士さんなどに委ねて下さい。

お礼

再度詳しく細やかなご回答をありがとうございます。

＞障害認定基準に照らすかぎりＰＴＳＤでは無理がある、と思います。
＞（逆に言えば、なぜ最初から「発達障害」あるいは「そううつ病」にしなかったのか）

やはりここにまた戻ってしまいますよね。
それでも、このPTSDの診断書でも、
少しはなんらかの可能性があるかもしれないので、
社会保険労務士の方に一度相談してみようと思います。

障害認定基準や裁決事例などのリンクを貼ってくださったりなど、
とても勉強になりました。

実は他の方の質問に対するkurikuri_maroonさんの
今までの回答も、大変参考にさせて頂いていました。
感謝しております。

貴重な時間を使ってご丁寧な回答をしていただき、
本当にありがとうございました。

回答No.2

adobe_san

補足有り難うございます。
残念です・・・
＞だから発達障害に関しての初診日も、「心的外傷後ストレス障害」と同じ日とい
＞うことになるのでしょうか・・・。
と言うことになります。

確かに発見は難しい病気ですが、例え1ヶ月でも先に「広汎性発達障害」を見つけて貰ってれば
「広汎性発達障害」の悪化で「心的外傷後ストレス障害」になった
になるんですが・・・
今回は
「心的外傷後ストレス障害」になりました。
その検査の経緯で「広汎性発達障害」が要因だったかも知れません。
となって「広汎性発達障害」は医師の意見でしか言えない状態になってます。

どうしても「審査請求」したのであれば「広汎性発達障害」の診断が「心的外傷後ストレス障害」の前だった。この「広汎性発達障害」が悪化して「心的外傷後ストレス障害」に至ってます。
を証明しないと行けません。
つまり・・・「広汎性発達障害」の初診日を「心的外傷後ストレス障害」より前に症状があったという医師の意見（診断書）が必要です。

お礼

早速のご回答をありがとうございます。

＞つまり・・・「広汎性発達障害」の初診日を「心的外傷後ストレス障害」より前に症状があったという医師の意見（診断書）が必要です。

残念ながらこれは難しそうです。
心的外傷をわずらったのがすでに10年以上も前のことですし、
その当時に精神科医に診てもらったことはないです。

また、現在の主治医に広汎性発達障害の症状が心的外傷より前からあった、
と証明してもらうのも、かなり難しそうです。

そもそも広汎性発達障害自体が、生まれつきなのかそうでないのかは、
（特に大人になってから発覚した場合）医師でも断言できていない、
という感を受けています。

それでも、可能そうであれば、主治医に相談してみるかもしれません。
この度は本当にありがとうございました。

回答No.1

adobe_san

一つ確認ですが
＞私は発達障害も併発しているので、
これの初診日は何時でしょうか？
今回申請された「心的外傷後ストレス障害」と同じ日が初診日ならアウトです。
同じ日＝踏まえた判断（ＩＣＤコードはＦ４）
となります。

補足

ちょっとややこしいのですが、初診日から数ヶ月後に、
「心的外傷後ストレス障害」と診断した同じ医師にアスペルガーかどうかの
検査をしてもらっています。
その結果は「診断はくだすほどではないけど、
アスペルガーの傾向がある」と診断されました。

それが質問本文に記した通り、病歴や障害の状態のところで
「アスペルガーの傾向がある」と記入されている所以です。

その後別の医師にかかり、そこでは「広汎性発達障害」と診断され、
請求日現象の診断書でもそのように記されています。

だから発達障害に関しての初診日も、「心的外傷後ストレス障害」と同じ日とい
うことになるのでしょうか・・・。
つまり発達障害より心的外傷に重きをみた診断書、ということで、これでは
受給は難しいんでしょうか。