政管健保の高額療養費について

質問

高額療養費について調べている途中ですが、わからないことが多く質問いたします。

被保険者(夫):高齢受給者で2割負担
被扶養者(妻):70歳未満

この世帯において、妻も夫も同じ月に入院した場合、妻は21000円以上であれば合算できると思いますが、夫の自己負担額と合算していくら以上であれば高額療養費の対象になるのでしょうか？

私の考えでは、被保険者が70歳以上の一定上所得者(2割負担)なので、二人の額を合算して72300円を超えた場合に高額療養費の対象になるのではないかと思ったのですが、じっくり本などを読んでみると、これは妻も70歳以上の場合の額のように読み取れたので分からなくなってきました。

混乱してますので、自信ありの方の回答たくさんお待ちしております。同じような回答が続いても構いませんのでよろしくお願いいたします。

回答No.3

naosan1229 · ベストアンサー

高齢受給者と７０歳未満の方の世帯合算は、考え方が非常に難しいです。
私も１０年以上社会保険関係に携わっていますが、よくもまあこんな複雑なものを考えたものだと思いますよ。机上のみで考えて、実際に請求される方のことをまったく考えていない、いかにも官僚的な制度になってしまいました。
とてもではありませんが、一般の方に「こうなりましす」と言っても理解されるものではありません。

ですので、ちょっと雑にご説明させていただきますが、お許しください。m(__)m

まず、

＞高齢受給者であっても、更に56万以上かどうかを問われるのでしょうか？2割負担であるという時点で既に70歳以上の一定上所得者に該当していますが・・・。

あなたの分も含めた世帯合算の高額療養費を算出する場合は、たとえ高齢受給者の「一定以上所得者」であっても、標準報酬月額が５６万円以上である「上位所得者」に該当します。

つまり、一般の場合は、

72,300円＋（お二人の総医療費－241,000円）×１％

にて、自己負担限度額を算出しますが（総医療費は自己負担額ではなく自己負担額を含めた医療費の総額）、上位所得者の場合は、

139,800円＋（お二人の総医療費－466,000円）×１％

にて、自己負担限度額を算出します。
お二人の自己負担総額から、上記の自己負担限度額を差し引いた金額が、高額療養費となります。
（計算結果がマイナスになる場合は該当しません。）

ただし、高齢受給者の上位所得者の入院分の高額療養費については、

72,300円＋（だんなさんのみの総医療費－361,500円）×１％
（一般は40,200円）

にて、自己負担限度額を算出しますが、高齢受給者の入院分の場合は、病院窓口にて高額療養費を計算したあとの金額にて請求されます。
つまり、病院窓口にて高額療養費が支給されたのと同じ意味合いです。（病院関係者は「めんどくさくなった」とぼやいていましたが・・・）

この自己負担額についても上記の世帯合算の高額療養費に含めて考えます。

以上のように、ざっくばらんにご説明しましたが、ご理解いただけたでしょうか？
なかなか理解しづらいですよね。
どこのＨＰを見ても、高齢受給者の上位所得者である場合の、世帯合算高額療養費については、記載されているものは見当たりませんしね。

ただ、高齢受給者の場合の高額療養費については、いろんなパターンがあるので、一概に「この計算式が当てはまります」と言えません。
例えば外来分と入院分があれば、外来分だけの高額療養費、高齢受給者のみの外来分と入院分の世帯合算、一般を含めた世帯合算と３パターンあるんです。
この中で一番給付される金額が高いものを選択し、申請しなければならないのでとてもじゃないですけど、一般の方にご理解いただくのは難しいですね。
厚生労働省も何を考えてるんでしょう。

お礼

詳しい解説ありがとうございます。

＞世帯合算の高額療養費を算出する場合は、たとえ高齢受給者の「一定以上所得者」であっても、標準報酬月額が５６万円以上である「上位所得者」に該当します。

高額療養費の勉強をしていて良く見かける表で「70歳以上がいる世帯の自己負担限度額」という表がありますがここに書いてある内容のことをおっしゃっているのかもしれません。今までこの表の見方がよくわからなかったのですが、今なんとなく意味が分かってきた気がします。
つまり高齢受給者であっても、世帯合算(70歳未満も合算する場合)の時は、56万以上ならば上位所得者になるということですよね？？

＞高齢受給者の入院分の場合は、病院窓口にて高額療養費を計算したあとの金額にて請求されます。

これは、高齢受給者の場合入院分が70歳以上のみの世帯合算額(この例の場合72300円の自己負担額)を超える場合は残りの高額療養費が現物給付になるということですよね？

その現物給付以外の72300円分の自己負担額は、この例でいうと妻の21000円以上の自己負担額と合算して139800円を超えれば新たに高額療養費を請求できるということでしょうか？

非常に複雑ですね(@_@)
しかも外来があるとまた別の計算もあり優先順位は難しいというお話ですよね。

少しだけ分かってきたような気がします。間違い等ありましたらぜひご指摘ください。

丁寧な説明をしていただきありがとうございました。

回答No.4

naosan1229

＃３です。

＞高齢受給者であっても、世帯合算(70歳未満も合算する場合)の時は、56万以上ならば上位所得者になるということですよね？？

ご理解いただいているとおりです。
高齢世帯のみの合算であれば、一定所得者以上の合算の基準で自己負担限度額を算出するわけなんですが、７０歳未満を含めた世帯合算については、７０歳未満の方が含まれているために、高齢受給者であっても標準報酬月額が５６万円以上であれば、上位所得者の世帯合算として算出しなければなりません。

＞高齢受給者の場合入院分が70歳以上のみの世帯合算額(この例の場合72300円の自己負担額)を超える場合は残りの高額療養費が現物給付になるということですよね？

「現物給付」と言う言葉をご存知であったのであれば、もっと簡単にご説明できましたね。(^_^;)
おっしゃるとおり現物給付となります。

＞その現物給付以外の72300円分の自己負担額は、この例でいうと妻の21000円以上の自己負担額と合算して139800円を超えれば新たに高額療養費を請求できるということでしょうか？

ご理解いただいているとおりです。

＞間違い等ありましたらぜひご指摘ください。

いえいえ、私の下手な説明でご理解いただいて、かえって申し訳なく思います。
納得するまでに時間がかかられたのではないでしょうか(^^ゞ

お礼

私の理解度の確認作業まで行っていただき、本当にありがとうございました。手元にある本の内容と見比べながら回答を拝見していましたので、大変理解度が深まった気がします。

また健康保険関係の質問をあげることがあると思いますので、その際もぜひお願いいたします。

ありがとうございました。

回答No.2

keiandkei

実際の話ではなかったんですね…。
私も勘違いしてしまい、さらに混乱させてしまってすみません。標準報酬月額は関係ありません。

私の調べたところ、あなたの考えで正しいと思います。つまり、おふたりとも同じ月に入院された場合は、合算して7万2300円を超えた場合らしいです。被扶養者は70歳未満なら2万1000円以上でなければ合算できませんが、70歳以上の場合は、金額に関係なく合算できるようです。

すでに調べられていると思いますが、被保険者と被扶養者ともに70歳以上の場合は、外来は、入院と別で、一定以上所得者の場合、4万200円を超えた場合はそこでまず高額療養費の対象となり、残りを世帯合算に加えることができるらしいです。

お礼

二度目の回答ありがとうございます。
一度目の回答を頂いた後、色々調べてみましたがどうしてもよく分からなくなってしまいました。

高齢受給者は、おっしゃるとおり外来分などもあり難しいですね。

御礼が遅くなり失礼しました。ありがとうございました。

回答No.1

keiandkei

被保険者の方は、老人医療受給対象者ではありませんか？もし、そうであれば被保険者の方の分の高額療養費は、病院ですでに受けていることになると思います。病院の領収書の老人一部負担金の欄に金額が印字されていると思います。

違うのであれば、健康保険の高額療養費で請求します。
同じ月に同じ病院で（歯科は別）2万1000円以上のものであれば合算できます。
標準報酬月額が56万円以上の人は、13万9800円を超えた場合、それ以外の人は、7万2300円を超えた場合に請求できます。
ただし、この対象になるのは、保険診療部分であり、食事療養費や差額ベッド代は対象外になります。

お礼

回答ありがとうございます。

これは、高額療養費について調べていたところ疑問に思った一例ですので実際の話ではありません。すみません(~_~メ)

一応、この設定では被保険者本人は高齢受給者のつもりでです。つまり老人保険医療の対象者ではないです。被保険者が高齢受給者で2割負担、かつ、被扶養者も70歳以上であれば72300円を越えた時点で高額療養費の対象となると思いますが、被扶養者が70歳未満の場合はどうだろうかと思い質問しました。

高齢受給者であっても、更に56万以上かどうかを問われるのでしょうか？2割負担であるという時点で既に70歳以上の一定上所得者に該当していますが・・・。

根本的に勘違い等して質問しているかもしれませんが、よろしくお願いいたします。