高額療養費の世帯合算について

質問

高額療養費の世帯合算について質問があります。
高額療養費の世帯合算は、同じ健康保険に加入している家族同士でのみ行える、という記述を見ましたが、これは本当ですか？

例えば、夫が会社員で健康保険組合に、妻が自営業で国民健康保険に加入している場合、夫と妻がそれぞれ6万円の医療費がかかった場合、医療費を合算して高額療養費の申請をすることはできないのでしょうか？
また、夫も妻も会社員だが、それぞれ別の健康保険組合の被保険者である場合も、同様に高額療養費の世帯合算はできないのでしょうか？

やや突っ込んだ内容の質問になりますが、よろしくお願いいたします。
参考になるURLがあれば、併せて教えていただけると嬉しいです。

回答No.3

kurikuri_maroon · ベストアンサー

回答１で詳しく触れられている法的根拠がすべてです。たいへん説得力がある回答ですね。
したがって、「高額療養費の世帯合算は、同じ健康保険に加入している家族同士のみで行なえる」という記述は、ほんとうです。
つまり、以下のようなことはできませんし、認められません。

●　夫が会社員で健康保険組合に、妻が自営業で国民健康保険に加入している場合、夫と妻がそれぞれ６万円の医療費がかかった場合、医療費を合算して高額療養費の申請をする
●　夫も妻も会社員だが、それぞれ別の健康保険組合の被保険者である場合で、同様に高額療養費の世帯合算の申請をする

お礼

みなさま、ご回答いただきありがとうございました。
とても丁寧で、わかりやすかったです。

やはりこれらの場合には合算できないのですね・・・
残念ですが、ルールなので仕方がないですね。

回答No.2

ma-fuji

＞高額療養費の世帯合算は、同じ健康保険に加入している家族同士でのみ行える、という記述を見ましたが、これは本当ですか？
本当です。

＞夫が会社員で健康保険組合に、妻が自営業で国民健康保険に加入している場合、夫と妻がそれぞれ6万円の医療費がかかった場合、医療費を合算して高額療養費の申請をすることはできないのでしょうか？
できません。

＞夫も妻も会社員だが、それぞれ別の健康保険組合の被保険者である場合も、同様に高額療養費の世帯合算はできないのでしょうか？
できません。

高額療養費は健康保険から支給されるものであり、加入している健康保険単位になります。
また、健康保険が違えば、違う健康保険でかかった医療費を把握できません。

回答No.1

WinWave

これはほんとうです。
法律で規定されているためですよ。

健康保険では、健康保険法と健康保険法施行令（政令）で規定されています。
健康保険法の第百十五条（高額療養費）と第百十五条の二（高額介護合算療養費）で、具体的な定めは政令で定める、となっているので、健康保険法施行令の第四十一条から第四十四条までを見ます。
すると、被保険者・被扶養者がうんぬん、という書き方で要件が書かれています。
条文そのものをだーっと見ているとややこしく感じるのですけれど、要は、健康保険でいう被保険者や被扶養者の考え方から言って、当然、同一保険者単位になるわけです（考えて見れば、単純なことですけれど）。

法 ‥‥ http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html
政令 ‥‥ http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T15/T15CO243.html

国民健康保険法では、同様に、第五十七条の二と第五十七条の三。
ここでは、世帯主・組合員（国民健康保険組合のとき）がうんぬん、という書き方で要件が書かれています。
具体的な定めを政令（国民健康保険法施行令）で定めている点も同様です。政令の第二十九条の二から第二十九条の四の四までを見ます。
つまり、こちらでは、国民健康保険の被保険者がいる世帯単位ですよ、という意味になるわけです。

法 ‥‥ http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S33/S33HO192.html
施行令 ‥‥ http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S33/S33SE362.html

要するに、同一保険者単位でひとつひとつまとめてゆくのです。
保険者というのはわかりますね？
保険者とは、協会けんぽなら協会けんぽ、何々健康保険組合なら何々健康保険組合、どこどこ国民健康保険ならどこどこ国民健康保険、という、それぞれの単位のことです。