医療のグレーゾーン

質問

Aという病気の患者に対して、有効性がありそうだからと適応外の薬(疾患Bに対する治療薬、Bの保険適応あり)を投与した。
そのときに、「実際の疾患 A」ではなく「疾患B」であったとカルテに書いて、保険適応にする医師も多いと思いますが、実際は違法でつかまるのですか？

これは医療のグレーゾーンなのでしょうか？

回答No.3

rokutaro36 · ベストアンサー

Ｎｏ．２です。

補足を読みました。

指定の取り消しはありましたが、誰も捕まっていないと思いますよ。
このような状況で、捕まるのは、「架空診療」をした場合で、
これは、診療報酬を詐欺したことになるので、
警察が詐欺罪の立件を視野に入れます。

しかし、補足のような場合には、指定の取り消しや
診療報酬の返還で、決着がついてしまいます。
一般的には、誰も、刑事罰は受けません。

過去の例では、東京医大茨城医療センターの問題があります。
大学病院だけに、大きく報道されましたが、
実際に、指定が外れたのは３ヶ月だけ。
今は、復活しています。
http://ksm.tokyo-med.ac.jp/

補足のような例では、病院の医療法人が解散して、
別の医療法人を設立して、理事長などの経営幹部を入れ替えて、
病院ごと受け継ぐという方法が取られるのが一般的です。

では、どういう時に立件して、どういう時に立件しないのか？
それは不正請求がシステム化しているか、どうか、です。

例えば、効能がないので、別の病名で処方したというのは、
緊急避難であって、患者を救うために、やむを得ない状況だった
という言い訳が成り立ちます。
でも、Ａという病名の患者が来たら、「自動的に」Ｂという病名にして、
治療薬を処方するというシステムが成立していれば、
これは、立件の対象ですよ。

回答No.4

yokohamahope

グレーゾーンじゃないでしょう。
意志をもって「疾患A」を「疾患B」と記載したなら黒ですよ。
ただしそれを認めないで「疾患B」と診断したと主張されたら、違法と言える根拠はなくなりますね。
（この際保険適用云々は関係ないとして）

回答No.2

rokutaro36

厳密に言えば違法ですよ。

でも、捕まることはない。
なぜなら、有罪にするだけの根拠に乏しいから、
捕まえるだけ無駄です。

かつて、こんなことがありました。
今では、胆石は、腹腔鏡で手術するのが当たり前になっていますが、
腹腔鏡が出た当初は、保険適用になっていなかったので、
本来は自由診療にしなければならなかったのですが、
腹腔鏡手術を開腹手術に該当すると勝手に拡大解釈して、
開腹手術をしたことにして、健康保険の診療報酬の支払いを請
求した病院がありました。
それがばれて、健康保険の方から、支払った診療報酬の返還を
求められましたが、刑事罰を食らった人は、一人もいません。

ちょっと考えると、詐欺じゃないかという話になるのですが、
患者にとってはメリットのある話なので、不正請求の返還だけで、
終わっています。

違法であれば、何が何でも、捕まえるということはないのですよ。
グレーゾーンと言えば、グレーゾーンでしょうか。

回答No.1

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誰かが告発したら、そうなる可能性はありますね。
まあ、医者と患者は普通は結託してるので共犯になっちゃいますから
内部告発くらいしか可能性はないでしょうね。

ただ、証拠がカルテになってしまいますから、
その病気があったなかったは水掛け論になっちゃいますね。
さすがに、カルテに病気はないけど保険適応させるために
この病気とするとは書く医者はいないでしょうからね。

つかまるかといわれると、まずは保険組合の監査が入り、
そこで違法性、悪質性が問われ、悪質であれば返還命令、
それに従わなければ告訴といった順番になるでしょうね。
でも、その前に、保険医指定取り消しなどという医者や
医療機関にとってはもっと怖い処罰方法がありますから、
実際につかまるということになる事は、皆無に等しいでしょう。

補足

保険医療機関指定取り消しの話題

診療報酬不正請求:奈良の病院、保険医療機関指定取り消し
毎日新聞　2013年06月21日　23時20分

　厚生労働省近畿厚生局奈良事務所は２１日、診療報酬約９９０万円を不正請求したとして、医療法人気象会（大阪市都島区）運営の総合病院「東朋香芝病院」（奈良県香芝市、２８８床）の保険医療機関指定を１０月１日付で取り消すと発表した。５年間は保険診療ができない。同病院は２次救急指定はされていないが、年間約２２００人の救急患者を受け入れている。奈良県は医療提供に空白が生じないよう、後継病院を運営する医療法人を公募することを決めた。