- ベストアンサー
外来カルテに診療以外の記録はできませんか?
- 外来カルテに診療以外の記録はできませんか?内科を主体に診療している開業医です。カルテは診療に関する公的記録であることは重々承知しております。
- 診療に直接には関係のない事柄を記録するのはいけないことなのでしょうか?診療に直接関係なくても、情報としてスタッフが共有すべきことはできるだけ記録するようにスタッフには話しております。
- 電子カルテ以外にそういうものをいちいち診療の際や各スタッフが見るというのも非効率的ですし、付せんなどもはがれてしまうので、記録としてはかえって不適切と考えます。
- みんなの回答 (2)
- 専門家の回答
関連するQ&A
- 医師以外が外来カルテに記載することについて
初めて質問します。 二次救急の病院に勤務しているのですが、退院後の患者様や外来患者様から休日や夜勤帯に病状や薬の問い合わせが多くあります。日常の診察時の説明不足による要因もあるかもしれませんが・・・。 緊急性のある問い合わせについては、できるだけ確認して対応していますが、スタッフ間の申し送りが今ひとつ上手くいきません。(対応する看護師は3交代なので、後日、問い合わせの状況や誰からの問い合わせなのか?等) 対応策として、今までメモ書きを外来カルテに貼っていましたが、メモ書き程度では内容が分からないので、全職種がカルテに直接書き込むことを検討しています。 しかし、医師から「診療に関係ない記載だ」と反発を多少受けています。個人的には「診療そのものだろう」と思うのですが。入院カルテと同じ様に看護記録を外来カルテに作ろうと思いましたが医師は死んでも見ないでしょうし・・・。 外来カルテに医師以外が記載していいのか?ご存知の方がいらっしゃったら教えていただけませんが?一応、調べはしたのですが抽象的な文章ばかりで可否がよく解りませんでした。 また、外来の問い合わせのスタッフ間の申し送りにいい方法があったら教えていただけないでしょうか? よろしくお願いします。
- 締切済み
- 医療
- 電子カルテでの診療録について
電子カルテでの診療録の書き方について知っている方がいれば教えていただきたいのですが、 保険医療機関及び保険医療養担当規則に以下のようにあります。 ---------------------------------------------------------------- 保険医療機関は、第二十二条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。 ---------------------------------------------------------------- 例えば労災保険にて入院している患者がいて、その入院中に糖尿病等の治療を受けた場合、紙カルテだとAを労災分のカルテ、Bを糖尿病のカルテといったふうにわけると思います。システムとして、1人1ID1カルテとなっているので、保険毎に分けることができません。電子カルテでも別々に記載する必要があるのでしょうか? 電子カルテのガイドライン等も探してみたのですが、明確な資料が見つけることができませんでした。 よろしくお願いします。
- 締切済み
- SE・インフラ・Webエンジニア
- 一患者一カルテの運用について
医療機関にお勤めの方に教えていただきたいのですが、現在当院では電子カルテではなく、紙カルテの中で一患者一カルテの運用を検討しております。世の中電子カルテの中、何を言っているのかと感じられると思いますが、電子カルテを導入するだけの財政的余裕はありません。しかし、患者様に安全かつ効果的に医療を提供するためには、遅ればせながら「一患者一カルテ」を運用する必要があると思います。当院と同じような医療機関で、「一患者一カルテ」を運用していらっしゃる医療機関がありましたらお教えください。 当院の現状は、 1.外来各科ごとに診療録を作成保管。 2.オーダリングシステム稼働中(NEC PCORDERING2000) 3.病床数は450床 4.一日平均外来患者数は、約900人 5.自動再来受付機三台設置 6.医事システム稼働してます。(NEC PC_IBARS) です。カルテ出庫管理、アリバイ管理など、カルテの運用状況をお教えください。
- ベストアンサー
- 医療
- 電子カルテを扱うSEの企業を探しています。
現在、病院勤務で診療技術部門で働いています。 当院でも電子カルテが導入されていますが、電子カルテ導入当初 立ち会ったのですが、将来の転職先としてSEの仕事を視野に入れています。 電子カルテを扱うSEの企業を探しています。 ご存じの方紹介頂けませんか?
- ベストアンサー
- その他(ITシステム運用・管理)
- 電子カルテ内、一部の診療録を削除したらどうなる?
私は病院で事務職をしているものです。 入職前、現在勤務している病院で診察してもらったことがあり、 そのとき、研修医らしき女性主治医の自信のなさに苛立ち、口論のようになったことがありました。 その後、その病院に入職することになり、自分の電子カルテを見る機会がありました。 そこで自分のカルテを見て愕然としました。言いすぎてしまった私も反省しなけばいけませんが、主治医とのやりとりがカッコ書きで記載されていて、しかも病気に関係ないことまで感情的に書かれていました。 守秘義務があるとはいっても、電子カルテは患者名を入力するだけで、その病院内すべての職員が目にすることができます。主治医が書かれたやりとりの部分を、自分でこっそり消してしまおうかと、何度思ったことかわかりません。そう思いながら1年以上が過ぎてしまいました。 これからも、この病院に長く勤務していきたいと思っています。それに、経過観察してもらっている病気もあり、来月診察してもらう予定になっています。その際、他の先生、看護士たち、事務職員など、多くの人たが目にしてしまうので不安でなりません。 そこで、質問なのですが、 (1)主治医の先生に再度診察してもらい相談する、または、その上級医の先生に相談して書き直してもらえるものなのでしょうか? (2)病院内で、自分のカルテを見てしまったことがわかれば問題になりますか? (3)電子カルテの診療録は、消したことの記録が残ってしまうものなのでしょうか? (4)その際、罪になってしまうのでしょうか? どなたか良いアドバイスいただけましたら大変ありがたいです。よろしくおねがいします。
- 締切済み
- その他(生活・暮らし)
- 複写式の診療情報提供書の患者用は??
こんにちは。 当院は診療情報提供書は手書きが主流です。複写式になっており、1部お渡しして、1部をカルテに保管しています。複写の方を患者様に渡している歴史がありますが、複写は相手の医師に失礼だとの声も上がっています。ワープロソフトなどで作成した場合や専用ソフトで作った場合、さらに電子カルテの場合は悩むこともないと思いますが、まだ手書きが主流の病院関係者の方、患者用はどちらでしょうか? また、それを規定する法律や考え方はあるのでしょうか? よろしくお願いします。
- 締切済み
- 医療
- 訪問リハビリのカルテ記載について
訪問リハビリのカルテ記載について 他の医療機関の指示で訪問リハビリを行っていますが、当院のカルテでの記載にあたり質問です。 診療は他の医療機関で行っており、毎回のリハビリはセラピストにより行われています。 1.こうした場合の診療録への記載はどういう内容を記載すべきなのでしょうか? 2.介護保険の方の場合にも、診療録への記載は毎回必要でしょうか? 3.内容は、セラピストのリハビリ内容の転記でいいのでしょうか? 以上につきまして宜しく御教示下さい。
- ベストアンサー
- 医療
- 電子カルテを使う医師に対する患者の意識
電子カルテを使っている医師が増えてきました。 紙カルテと比較すれば利便性は高く医師にとっても 迅速な診療に欠かせない道具になりつつあると認識 しています。 しかし電子カルテを表示する画面が携帯端末ではなく 机上のディスプレイである事が多いため体の向きが 常に机に向いており、紙カルテのように患者さんと 向き合いながらカルテを確認するといった動作では 無いため、どうしても患者さんと向き合っている 時間が短くなってしまうようです。 よって患者さんからは「ちゃんと診てくれない」 「パソコンの画面ばかりみて自分を見てくれない」 という不満が出てきていると聞きました。 実際にはどうなのでしょうか? 診療の際に医師が電子カルテの画面ばかり見て 自分を見てくれないという意識を持った事はありますか? あるいは医師の方でそのような不満を直接聞いた事が ある方はいらっしゃいますか? 宜しくお願い致します。
- 締切済み
- 医療
お礼
早速のご回答、ありがとうございました。 本来のカルテの位置づけを考えるとおっしゃる通りと思います。 改めて改善策を検討したいと思います。