医師以外が外来カルテに記載することについて

質問

初めて質問します。
二次救急の病院に勤務しているのですが、退院後の患者様や外来患者様から休日や夜勤帯に病状や薬の問い合わせが多くあります。日常の診察時の説明不足による要因もあるかもしれませんが・・・。
緊急性のある問い合わせについては、できるだけ確認して対応していますが、スタッフ間の申し送りが今ひとつ上手くいきません。（対応する看護師は３交代なので、後日、問い合わせの状況や誰からの問い合わせなのか？等）
対応策として、今までメモ書きを外来カルテに貼っていましたが、メモ書き程度では内容が分からないので、全職種がカルテに直接書き込むことを検討しています。
しかし、医師から「診療に関係ない記載だ」と反発を多少受けています。個人的には「診療そのものだろう」と思うのですが。入院カルテと同じ様に看護記録を外来カルテに作ろうと思いましたが医師は死んでも見ないでしょうし・・・。
外来カルテに医師以外が記載していいのか？ご存知の方がいらっしゃったら教えていただけませんが？一応、調べはしたのですが抽象的な文章ばかりで可否がよく解りませんでした。
また、外来の問い合わせのスタッフ間の申し送りにいい方法があったら教えていただけないでしょうか？
よろしくお願いします。

回答No.4

puyopuyo3

医師法（歯科医師法）で、医師（歯科医師）は、「遅滞無く診療録を記載する義務」があります。また、旧厚生省時代には、医師自身の自筆による記載を行なう旨の指導があったということです。
診療録は医師等が記載するもので、看護記録は看護師が、食事については栄養士が。。。というように、ファイルそのものを分けているところが多いでしょう。
条文の解釈になりますが、医師等は診療録を書く義務はありますが、診療録は医師のみしか書いてはならない、という法律は見当たりません。但し、診療行為は医師（歯科医師）しか出来ませんから、「診療」録という表現はまずいのではないか、というレベルだと思われます。
現に、全ての職種が、1つの診療録に記載している医療機関はありますが、それを咎められたという話は全く聞きません。

電子カルテになりますと、様々な職種が一人の患者さんの記録を行なうようになりますし、そもそも1患者1カルテを進めれば、1ファイルで全ての記録が見られるのが本筋です。

あとは運用の問題だと思います。

お礼

ありがとうございました。参考にさせていただきます。

回答No.3

noname#111248

どの職種の人が記載しても全く問題ありません。最近は、カルテ内容とは、すべての職種の人が共有するものと考えられています。記載した際、最後に、記載した人の所属（職種）と名前を必ず記載してください。医師ももちろんそうです。もし名前の記載がなければ、監査で指摘されます。
当方の病院では今年電子カルテになりましたが、外来も入院も、医師も看護師も記載しています。別に、医師の記載も、看護記録も、「カルテ」という分類のところに記載されています。当然、日時と職種と名前が残り、万一書き損じても修正はできますが、もとの記載は残っていて、いつ誰がどのように修正したのかすべて記録されます。つまり、書き直しても、もとの記載を隠蔽することはできません。
そして、その患者の診療に関与している職種の人なら、カルテの内容を共有できるのです。
そもそも、カルテは医師だけ、という概念は、そうとう昔の人の考えかもしれませんね。

お礼

医師自体もあまり書き込まれるのは嫌なようですが、理事長の話では保健所の定期監査で保健所職員から「診療行為以外はカルテに記入するな」との暴言を吐かれたことがあるようでした。（最近の話のようです）
参考にさせていただきます。ありがとうございました。

回答No.2

noname#21327

ご苦労様です。二次救急での問い合わせについてですね。本来は、医師がせねばならないことで、仰る通り、「診療行為」にあたると思います。
現実問題として、二次救急では医師がそれを行うことは殆ど物理的に不可能ですよね。
各部署でそれぞれ対応しているのが現状だと思います。
外来カルテに記入するのが医師でなければならない、という法律はなかったはずで、カルテ記載自体はOKだと思います。ただ、看護記録のように書かれると、非常に分かりにくくなります。症状を細かく分けすぎていて、全体が把握しにくい印象があります。まあ、医者のカルテは汚くて読めませんけどね。
カルテに、時系列で、日付、問い合わせ内容、指示した内容、記載者を明記すれば、文書的にはOKです。ただ、この指示が「診療行為」とすると問題あります。その指示の後に不都合が生じた場合、指示者が全責任を負う羽目にあいます。なので、形式的には、「医師に確認後の指示」と付け加えておくべきでしょう。

お礼

「医師に確認後の指示」を付け加えるようにします。ありがとうございます。

回答No.1

web2525

カルテ自体は、診療情報、または医療情報なので医師以外の記入を法律で禁じているわけではありません。
実際、会計の記録も併記している場合もあります。

病院の方針一つだと思います。

組合に掛け合ってみては？

お礼

ありがとうございます。参考にさせていただきます。