医師の架空請求と薬事法

質問

私の友人がある中堅病院に看護師として勤めています。
その友人からの代理の質問なのですがお願いします。
その病院に勤務する医師が一度しか来院していない患者の老人保険証を流用して自分や親類に薬を出しているみたいなんです。
老人保険証なら一割負担で済みますし、安く薬が手に入りますよね。
そして親類は病状だけ電話で聞いて薬を処方し（院内薬局です、だからばれないみたいです）郵送しているそうです。
だから当然薬袋の名前は知らない患者の名前になっています。
でも親類だからその医師が説明をすればいいのでしょう。
保険証を流用されている患者さんのカルテはいろんな病名がつけられすごいことになっています。（笑）
これって違法ではないのですか？
患者さんにも多分明細がいっていると思います。
でも何も病院に問い合わせがないところを見ると気づいていないのでしょうか？
でも責任感の強い友人はそれがどうしても許せないといいます。
こういう場合はどこに言えばいいのでしょうか？
それに薬もいくら院内処方だからって医師が全く違う患者の薬を受け取ってもいいのでしょうか？（この件については友人は薬事法を知らないのでわからないといっています。）
しかも患者さんは全く薬を出されていることもしらないわけですし。
患者さんも直接診療代や薬代を支払っているわけではないのであんまり気がつかないのでしょうね。
教えてください。
お願いします。

回答No.3

nhktbs · ベストアンサー

No.2のnhktbsです。
明らかに不正行為の立証できるような証拠と書きましたが、犯罪行為が行われていると客観的に推認できる程度の証拠でかまいません。以後は、申告を受けた側の判断ですし、警察の場合には捜査開始の端緒とするだけです。
なお、本件の被害者は患者様ではありません。患者さまは名前を勝手に使われ、自分名義の「老人医療受給者証」を使ったことにされているという意味では被害者ですが、詐欺という刑法第246条上の被害者は、金銭被害を受けている（保険給付する必要にない給付を虚偽のレセプトで請求を受け支払っている）保険者です。具体的には保険者は地方公共団体（自治体）のはずです。したがって、名義を使われた患者さまに老人医療証を交付した市町村等がお金を騙し取られた被害者です。
被保険者である患者さまあてに当該自治体が、診療明細や記録を送っているかは自治体ごとに異なりますし、組合健保とは異なりそのような通知はないと思慮します。
そもそも証拠とは、カルテのコピーとレセプトのコピーと、そこで不正請求が行われているという事実を証言する職員の証言です。
それを元に、患者さまに捜査（調査）機関が確認し、不正が確認できれば、それなりの処罰等の対処が行われます。保険医も取り消される可能性があるでしょう。

お礼

ご丁寧な回答をありがとうございます。
友人に伝えました。
するとカルテやレセプトの管理は大変厳しくコピーなどは絶対にできないようになっているそうです。
だから証言はできるけど証拠になるものは友人は持っていないそうです。
患者さま宛てに当該自治体から送られてきたはがきだけではだめでしょうか？
不正の確認は患者さまの証言とその友人看護師の証言、そして内容のはがきでは確実ではないですか？
なんどもご質問をして申し訳ございません。
もしご存知でしたら教えていただけると大変助かります。
よろしくお願いします。

回答No.4

abcdef123456

患者さん自身は何の被害にもあっていません。したがって協力を得られるかどうかが非常に問題です。
不正請求防止のために保険者から被保険者宛に診療回数や保険者が支払った内容の概要をお知らせする葉書等は、組合健保の場合には良くあることですが、老人医療を担当する自治体が保険者の場合には行われているのでしょうか？ただでさえ赤字なのに郵送料を使って送付しているのでしょうか？私に自治体や周辺の自治体ではありませんし、聞いたことがありません。まずそれを確認してください。それと、診療内容までの記載はないはずです。どこに何月は何回程度です。診察日に処方したことになっていれば、通院回数は合っている記載となっており、不審な点が見れないかもしれません。
もし、送られてきていて、その患者さん自身が不審に思えば、その通知に書いてある保険者である自治体の窓口に「こんなにかかっていない」と申告することから始まります。
警察ではなく、当該自治体への通報でしたら、特に証拠がなくても職員からの通報なら聞いてくれて、調査に来るでしょう。しかし、調査されてもつじつまが合うようにごまかしていれば（レセプトとカルテは一致。）、あとは患者自身に聞くしかないのですが、そこまでするかどうかはわかりません。
なお、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室（内線：３２８３）への通報も、保険医療機関等の指定取消に係る発端となります。
平成15年も
(1)保険者等からの通報２２件（医療費通知、医療機関従事者等からの情報、保険者等）(2)その他 １６件
で、架空請求、付増請求、振替請求、二重請求が発覚して処分されています。
したがって、職員さんからだけの通報でも意味はあります。

お礼

お返事が遅くなって大変申し訳ありませんでした。
大変参考になりました。
必ずこの件はきちんと処理したいと思います。
このような不正を繰り返している医師がいることに憤りを感じます。
やはり痛い目にあわないとわからないのかもしれませんね。
本当にありがとうございました。

回答No.2

nhktbs

お書きの内容からすると、あくまで詐欺行為（犯罪）です。刑法犯です。
診察しないで診療報酬も得ていますし、本来支払い義務のないものにその支払いをさせています。
明らかに不正行為（詐欺）が立証できるような証拠もあるようでしたら警察でも良いです。
なお、一般的には医療機関を管理するのは保健所になりますので、管轄の保健所に連絡しても良いです。
また、健康保険の保険者である保険組合や自治体、社会保険事務所が金銭的被害者ですので、そちらへの通報も可能です。
薬事法の問題ではありません。

お礼

ご回答ありがとうございます。
明らかに不正行為の立証ができるものとは例えば管轄から送られてきた身に覚えのない診療を受けたことがのっているはがきなどですか？
そんなはがき一枚でも立証はできるのでしょうか？
その患者さまがそのはがきを捨ててしまっていたらどうしたらよいでしょうか？
もう一度管轄からはがきを受け取ることはできるのでしょうか？
よかったら教えてください。

回答No.1

o24hi

こんにちは。

　他人の保険証を使った場合、保険者が違うと、保険給付をする保険者が変わってきますので、本来負担しなくてもいい診療報酬を支払う事になりますから、「詐欺」になりますね。
　各保険者(例えば、国保なら自治体、政府管掌保険なら社会保険事務所ですね)に言いつけてください。

　後半の薬事法については、知識がありませんので…

お礼

ありがとうございます。
やはり詐欺行為ですよね。
勉強になりました。
ありがとうございました。