健康な身体での検査、健康保険は効きますか？

質問

某クーポンサイトで「加圧トレーニング＊２回とメディカルチェック３種、合計７３４３０円を３６５０円に、９５％オフ」というクーポンを購入しました。

メディカルチェックは、提携のクリニックで、以下の検査を行うとの事。
・腰椎ＭＲＩ検査（５２５００円)
・生活習慣病血液検査（遺伝子検査を含む)（６３００円)
・眼底、眼圧、骨密度検査（８４００円)
（残りの６２３０円が加圧トレーニングの費用です)

来店の際は、保険証を持参くださいとの事で、不思議に思っていたのですが、
クリニックに行くと、診療報酬明細書を渡され、３割負担の分をクリニックで負担したので、
その分の金額を受領した旨のサインをしてほしいと言われました。

ここで１つめの質問です。
私はどこか悪い所が合って検査を受けた訳ではなく、検査の前に医師の問診も受けていません。
健康な状態で、検査を受けて、それを健康保険適用するというのは、病院がやっていいことなのでしょうか？
どんな法律が適用されるかは分かりませんが、違法の様な気がします。

ただ、検査は、加圧トレーニング後、２週間の間をめどに受けて下さいとの事ですから、
トレーニングによって、検査の必要性が認められたという事になるのでしょうか？

２つ目の質問ですが、健康保険適用という事は、健康保険組合に負担をかけてしまっているという事ですよね。
今回は、検査代の７割を健保が負担している事になります。
この時、私が「健康状態で検査を受けたのだから、健保は７割分を支払う必要がない」と健保に言った場合、
その７割分は誰が負担する事になるでしょうか？
検査を受けた者が支払うという事になると、健保に言いにくいです。

３つめの質問です。
検査は、２回に分けて行われ、最初の回で血液検査を行いました。
血液検査は結果が出るのに、数日時間が掛かるので、医師からの説明は、次回検査の時に
受けてほしいとの事でした。
で、２回目の検査を受けに行ったのですが、医師は学会の為、不在との事。
医師が何人いるのか分かりませんが、１人もいないとの事で、説明は受けられませんでした。
それでも、ＭＲＩ検査や眼圧検査は行われました。
そこで質問なのですが、病院は、医師不在の状態で、検査を行ってもいいものなのでしょうか？
何かあった時に医師が対応出来ない状態で、検査を行うのに疑問を感じました。

以上、3つの質問のご回答をお待ちしております。

よろしくお願い致します。

回答No.4

ebisu2002 · ベストアンサー

> 来店の際は、保険証を持参くださいとの事で、不思議に思って

健康診断など保険診療をしない時にも、その結果やそれ以外で今後に保険診療を行う時に不一致を防いだり、本人確認の目的などで保険証の提示をお願いすることはよくあることです

> クリニックに行くと、診療報酬明細書を渡され、３割負担の分をクリニックで負担したので、
その分の金額を受領した旨のサインをしてほしいと言われました。

保険診療の場合、一部負担金を徴収せずに保険請求することは、社会保険制度において療担規則で禁止されております。
よってこのこと自体が不正なことです

> 私はどこか悪い所が合って検査を受けた訳ではなく、検査の前に医師の問診も受けていません。
健康な状態で、検査を受けて、それを健康保険適用するというのは、病院がやっていいことなのでしょうか？
どんな法律が適用されるかは分かりませんが、違法の様な気がします。

すでに回答がありますように不正な算定です

> 私が「健康状態で検査を受けたのだから、健保は７割分を支払う必要がない」と健保に言った場合、
その７割分は誰が負担する事になるでしょうか？
検査を受けた者が支払うという事になると、健保に言いにくいです。

あなたがその金額で検査を受けることを希望したわけでなく、医院もそのような説明をしていませんからあなたが支払う必要はありません
当然、不正算定をした施設が請求を破棄するものです
先の金額受領のサインを求められたのは言わば共犯であることを言いたいためともとれますが、そうした説明がないわけですからそのサインには意味がありませんのでご心配なさらぬよう

> 病院は、医師不在の状態で、検査を行ってもいいものなのでしょうか？
何かあった時に医師が対応出来ない状態で、検査を行うのに疑問を感じました。

診療を開設する際には医師の存在が必要ですが、こうした侵襲性の低い行為のみを実施する際に至近距離に医師が居る必要はありません
もちろんお考えのように非常時に連絡がとれる体制をとっておくことは望まれます

お書きのクーポンの表現で検索すれば容易に当該施設が判明します
受診者個人を特定しての監査が行われることはありませんのでご心配なさらずあなたの健康保険の事務所に事実を連絡なさることが望まれます

参考URL：

http://www.jtuc-rengo.or.jp/kurashi/kokohen/fusei.html

お礼

＞受診者個人を特定しての監査が行われることはありませんのでご心配なさらずあなたの健康保険の事務所に事実を連絡なさることが望まれます

　この文章を読んで安心致しました。
　連絡しようと思います。
　ただ、一緒に検査を受けた妻が検査結果をほしがっているのですよ。
　実は、４月９日に検査を受けた時に医師不在だった為、郵送による送付を
　お願いしたのですが、今日の時点で届いておりません。
　その旨をクーポン会社に連絡して、検査結果を早急に連絡して貰える様にお願いしているところです。
　下手に健保に連絡すると、結果報告も来なくなってしまうのではないか、
　という思いも、連絡を躊躇する要因になってます。

補足

確かにサインをした事が不安なんですよね。
それも、サインをした明細は貰っておらず、医院側にあるのですから。

回答No.3

sodenosita

すべて、質問者さんの懸念の通りです。

1つ目。
健康保険法などに抵触するでしょう。
健康な状態で検査を受けることは、人間ドックを含めて、すべて自費診療が対象です。
質問者さんのような加圧トレーニング前のメディカルチェックならば、全額自費で受けることが求められます。

2つ目。
おっしゃる通り、自己負担分以外の7割は保険組合が負担することになります。
保険組合が「この検査は保険適用外の検査である」と知った場合、負担を求める先は医療機関もしくは検査を受けた者のどちらかになるでしょう。
基本的には有責者でしょうから、責任の割合に応じて分割されるんだろうと思います。
その後、医療機関負担分を受益者、すなわち検査を受けた者に課金することになるでしょう。
つまり、結果的に検査を受けた者に負担が生じると思います。

3つ目。
その医院にまったく医師がいなくなる場合、開院できないと思います。
たとえそれが検査であったとしても、それは医療行為ですから、医師法違反を問われるかもしれませんね。
これが違法とならないならば、いわゆる検査センターを医師なしで開設することが可能となりますが、現実的にそういう施設はありませんので、出来ないと考えた方が良いでしょう。

補足

メディカルチェックは、加圧トレーニングの後に行っています。

回答No.2

shaikencenter

一番目の質問は御指摘の通り、健康保険を使用することはできません。
　　しかし、加圧トレーニングをするための費用として、７万以上の金額を負担させるのは・・・・という業者の配慮で、メディカルチェックを安くしようということだと思います。
　　そこで「無病」という診療があります。これは、患者さんがいろいろに訴えるので診察をしたが悪いところがなかった。という意味です。質問者の場合には、業者がこの方法を使用して、連携のクリニックに検査を依頼しているのだと推察します。
　　具体的には、腰痛の訴えや、運動時の胸部痛の訴えということで、検査をしたのではないでしょうか。
　　悪い意味では、法の網を抜けるやり方ですが、業者としては、利用者の負担を少しでも軽く、という配慮でもあるといえます。もっとも、業者のほうも、この後の加圧トレーニングの利用があれば利益になるので、商売の手段でもありますね。

　２番目の費用負担ですが、健保組合が支払いを拒否した場合には提携クリニックがどこかに費用請求をすることになります。トレーニングを行う業者が払うか、質問者に請求が来ることも考えられますが、どうなるかはわかりません。
　質問者のように、健保組合に支払いを拒否するように訴える人がいない（と考えますが）のが、現状だと思います。
　また、健保組合としても、健康な被保険者が増えることは病気が減ることでもあるので、多少の金額には目をつぶるかも知れません。

　３番目の医師不在の検査は可能です。No.１さんの回答の通りです。

お礼

「無病」という診療は勉強になりました。
ありがとうございます。

補足

加圧トレーニング自体は、２回で４７３０円です。
７万円とかはかかりません。
おそらく、４７３０円を５０％オフで、２３６０円と表示するより、
検査代を分母に加算して、９５％オフとした方が見栄えがいいと
判断したのではないでしょうか？

回答No.1

ohyuhi

細かい事は知りませんが、人間ドックの様に健康な人でも異常を見つけるために行う検査に保険は適用されています。

法律で医療保険の適用と適用外の検査があるのはご存知ですか?

それに該当している限り、保険は適用されますし、適用外なら実費になります。

まったく問題のない検査だと思います。

医師不在についてですが、MRIは技師が撮るだけ・・眼底も看護師が撮るだけ・・
それを確認し異常の有無を判断するのが医師なんです。

救急患者を受け入れ、医師しか出来ない処置をしたのが技師や看護婦ならば問題ありますが、それ以外は問題ないです。

御自身の健康を検査するのに何か不満や問題が?

異常がなければ病院に行ってはいけないと言う表現に思えます。。
ただの風邪や足代わりに救急車を利用する許せない不届きな連中もいる時代です。
無理に病院に行く必要は無いですが、行く機会があるのであれば検診を受けても問題はないです。

逆に言うと、健康でも少し違和感がある・・という名目で病院の診察を受けるのも可能なんですよ?
お金が掛かるのは仕方ない事なので、健康にはお互い注意しましょう。

補足

何が不満かというと、クーポン上で９５％オフとうたっているのなら、加圧トレーニングジム側が検査代を負担するべきであり、健康保険組合が負担する必要はない、と思う点です。
健康保険組合の赤字が叫ばれている時代に、自分の意思でないところで健康保険が適用されて、健康保険組合に負担をかけさせてしまっているのがくやしいのです。