傷病手当金の算出方法とは？

質問

• 初めまして、傷病手当金の支給額ついて教えて下さい。
• 有給休暇や入院期間によって支給額が変わることや、報酬日額の計算方法について教えてください。
• 具体的な算出方法についても教えていただけると助かります。

回答No.5

naosan1229

たしかにおかしいですね。

報酬を受ける場合の傷病手当金の支給については、健康保険法では下記のように記載されています。

第108条　疾病にかかり、負傷し、又は出産した場合において報酬の全部又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、傷病手当金又は出産手当金を支給しない。ただし、その受けることができる報酬の額が、傷病手当金又は出産手当金の額より少ないときは、その差額を支給する。

このように法律では「これを受けることができる期間」と限定しています。金額ではなく期間です。
ですので、有給休暇の日額が、傷病手当金の日額よりも多い場合は、有給である期間は不支給となります。決して報酬を受け取ったことによる支給額の調整ではありません。

正しい計算としては、

8/7～9　3日間　待期完成

8/10～8/31　22日間
傷病手当金受給　標準報酬月額110千円
傷病手当金日額2,202円×22日間＝48,444円

9/1～28　28日間
有給休暇のため傷病手当金は不支給

9/29～10/31　33日間
傷病手当金受給　標準報酬月額118千円
傷病手当金日額2,358円×33日間＝77,814円

傷病手当金支給額合計　126,258円

とならなければなりません。
実際の支給額とはかけ離れていますね。

保険者は社会保険事務所ではなくて健康保険組合のようですが、保険者の決定方法と金額が、あきらかに間違っています。

＞違ってれば、いきなり社会保険審査官に言うのも何なので、社会保険事務所に聞くのは可能でしょうか？

社会保険事務所では回答してくれません。
「保険者が違いますのでこちらではなんとも・・・」と言われるのがおちでしょう。
健康保険組合にもう一度支給期間について間違いが無いかどうかを確かめてみてください。
間違いが無いとおっしゃるようであれば、「決定額に不服がありますので、社会保険審査官に審査請求を出しますので、よろしくお願いいたします。」と言ってから、社会保険審査官に審査請求を出すとよいでしょう。

ちなみに社会保険審査官の電話番号は「支給決定通知書」に記載されていると思いますが、記載されていなければ健康保険組合に聞いてみてください。
もし、健康保険組合が教えてくれないようであれば、健康保険組合の所在地がある「社会保険事務局」（社会保険事務所ではありません。社会保険事務所を統括している機関です。）に社会保険審査官はいますので、ヤフーやｇｏｏの電話帳にて調べて連絡をしてください。

いずれにしても、あなたの納得する回答が得られるまでは、このご質問を締め切らないでいただけますでしょうか。
私も経過が気になりますので。(^_^;)

補足

お世話になります。
先週末に、組合に、支給期間について確認しました。その際に、何か疑問でもありますか？と言われたので、疑問点を言いました。
もう一度、よく調べて返答します。と回答待ちの状態でした。
本日、組合から回答がありました。
結局、組合の方の計算間違いでした。
差額を返金してくれるそうです(^_^)v
これで、一件落着かと思いましたが・・・
その新しい計算方法がnaosan1229様のとは、少し違っております。

「相違点」
待機期間は、8/9～8/11
(7,8日は公休の為待機期間には入れません。とのこと)
9月分は、22日間は有給なので、傷病手当金は不支給
残りの公休6日と欠勤2日の8日分を傷病手当金として支給。

8/12～31,9月の公休＋欠勤8日分,10/1～31が、今回の支給期間となります。

結果的には、組合の算式の方が9744円多い金額になります。
多い分には、支障がないのですが(^^ゞ
待機期間に公休は含めないのでしょうか？
この計算式で合ってるのでしょうか？
また、また疑問点が出てきました。
お手数ですが、ご回答の方よろしくお願い致します。