健康保険がきかない？

質問

仕事で頭に来て会社の壁をぶったいて骨折しました。ころんで怪我と偽ったら健康保険の担当者から労災と言われ、実は…と話したら虚偽でしたねと言われました。その場合正直に理由を記載するようにと言われ後日用紙を送るとのこと、労災も健康保険も受け取れない可能性があるそうです。困った！腹たって壁たたいたけど骨折するとは思わなかったもんで…。この場合どうなるのでしょうか？ちなみにギブスで全治3ヶ月くらいでした費用は10万まではいってないと思います。

回答No.1

rodied4u · ベストアンサー

労災保険の場合、業務起因性・業務遂行性で判断されます。質問者様の場合、厳しいですね。

また、労災保険の場合、「労働者が故意に負傷、疾病、障害、死亡又はその直接の原因となった事故を生じさせた場合」は保険給付を全く行いません。災害（保険事故）が業務上でも通勤上でもないからです。ただ、過失と受け取られた場合、全部又は一部が保険給付される場合もあります。

＞健康保険も受け取れない可能性

健康保険も給付制限があります。質問者様の場合、「給付の全部又は一部を行わないことができる」に該当するかもしれません。
が、既に療養の給付は受けておられるわけですから、健康保険から給付があったのではないですか。療養の給付以外に傷病手当金の支給や高額療養費に支給を求めておられるのでしょうか。

お礼

ご説明有難う御座います。

補足

治療は終了しました、なので給付されたと言えると思います。それを遡って支払いしなくてはならないようだと思っています。

回答No.3

kanpeki_ningen

＞費用は10万まではいってないと思います。
それは社保つかっての10万ですから、のちに差額の7割分　請求がいきますよ。
当然高額医療免除制度もつかえませんから、自腹になります。
国有財源ですから、支払わなければ、財産差し押さえを裁判所認可で通知が着ます。

お礼

説明有難う御座います

補足

3月～6月まで治療でしたが、3月の保健費用を聞いた所2万円くらいとのことでしたので、たぶん個人負担が6000円くらいだったと思います。なので全額負担であれば2万円くらいになるのではないかと思います。10万円と言ったのは三ヶ月で多めに見積もっての話です。

回答No.2

caf-caf

＞この場合どうなるのでしょうか？

故意の犯罪行為（今回はこれが該当します）、または、故意に事故を起こしたときは、保険適応外です。

労災もきかず、健康保険も使えませんので、簡単に言えば全額自己負担です。

お礼

有難う御座います。そのようですね。