第三者行為によるケガの治療に健康保険を使用できない

質問

交通事故や暴力行為などの第三者行為によるケガの治療に健康保険を使用するには、健康保険組合が立て替えた治療費について、加害者が弁済することを誓約した「誓約書」を提出しなければならないと、健康保険組合に言われました。
その根拠となる法律や内部規定について、健康保険組合に聞いたところ、根拠となる法律や内部規定はなく、運用で行っていると言われました。
傷害容疑で逮捕された無職の加害者から「誓約書」を取ろうとしましたが、「誓約書」を取れなかったために、自費で自由診療の治療費を支払っています。
根拠となる法律や内部規定がないにもかかわらず、「誓約書」の提出を強制されたために、健康保険を使用できなかったという理由で、自費で支払った自由診療の治療費を健康保険組合に請求することはできますか。

回答No.5

ga-me-ra · ベストアンサー

平成２３年８月９日に厚生労働省が健康保険組合に対し、以下の内容を周知しています。

犯罪の被害によるものなど、第三者の行為による傷病について医療保険の給付を行う際に、
医療保険の保険者の中には、その第三者行為の加害者が保険者に対し損害賠償責任を負う旨を
記した加害者の誓約書を、被害者である被保険者に提出させるところもあるようですが、
この誓約書があることは、医療保険の給付を行うために必要な条件でないことから、
提出がなくとも医療保険の給付は行われます。

http://www.mhlw.go.jp/iken/dl/vol11_01.pdf

健康保険組合が、誓約書の提出がなくとも医療保険の給付が行われる制度になっていることを
知っていたにもかかわらず、何も知らなかったあなたに誓約書の提出を強制したのであれば、
加害者と同じぐらい悪質だと思います。

ただ、既に支払った自由診療の治療費を健康保険組合に請求する方法を知らないので、
あなたの質問に対しお答えすることはできません。

誓約書の提出がなくとも医療保険の給付が行われる制度になっていることを説明したうえで、
法律のカテゴリーで再度、質問してはどうでしょうか。

お礼

事件後も、加害者と健康保険組合の双方から責められている気持ちです。
質問内容を整理して、再度、法律のカテゴリーで質問してみようと思います。

回答No.4

noname#232250

こんなに法律や健保法に詳しいのならば、初めから普通に窓口に保険証を出して治療を受ければよかったのに・・・
そうしたらこんなに苦労しなくてもすみましたね。

以前私も健康保険を使って交通事故被害の治療をしましたので、使えることは存じております。
しかしあくまでもそれは「健保組合が損害賠償請求権を引き継ぐ」わけで、私の場合は加害者の自動車保険を使い、後にそこに請求できるので、
その保険会社の連絡先と保険契約者（加害者）情報を相手に確認して記入した記憶はありますが、「誓約書」などは要りませんでした。
その時の説明では　きちんと請求権が行使でき、債権が回収できる見込みが確実　なので、私が一旦負担しなくてもスムーズに使えました。
ただ、あなた様の場合はあくまで相手が個人なので、健保組合もせめて誓約書がないと難しいということだと思いますが、はっきりいって面倒ならばご自身加入の民間の保険や自動車事故なら相手の自賠責保険等で対応できないか確認されてはいかがでしょうか？？
（またこれも質問意図と違う!と言われそうですが・・・
「健保法何条には…!!」と窓口にぶつけても、今までそういう対応をしてきたのでなかなか難しいと思いますし、その方がすっきりしますよ。立替えた分が入ればいいわけですし。）

お礼

傷害事件にあった時は、「誓約書」がなくても健康保険を使えることを知らなかったので、健康保険組合の言いなりになっていました。最近になって、警察の犯罪被害者支援窓口や犯罪被害者支援団体に、「誓約書」がなくても、健康保険が使用できるということを教えられて、既に自費で支払った自由診療の治療費を健康保険組合に請求することができるかどうか質問しました。
unＨＴさんが経験されたように、法令では、加害者の住所や氏名などを記載した「傷病届」を健康保険組合に提出しなければならないとだけ定められています。
私は、第三者行為で傷害を負ったことにより保険金が支給される民間の保険に加入していませんし、加害者は無職で服役しているので、支払い能力はありません。
後遺症も残っており、今後の生活が不安です。

回答No.3

noname#241737

>健康保険法５９条は、保険給付に関して必要があると認めるときは、文書の提出を命じることができると定めているだけです。実際に、健康保険法５９条を根拠に「誓約書」の提出を命じたケースはあるのでしょうか。

「誓約書」が文書だ、という点は同意いただけますか？少なくとも私は文書だと認識しています。
そうであれば、誓約書の提出を求めることの法律上の根拠は健保法59条になります。たとえ、担当者が条文を示せなかったとしても、仮に裁判になれば、健保側がこの条文を根拠に健保が取った措置の正当性を主張することが想定できます。おそらく、裁判所もその主張を認めるだろうと思われます。
※もちろん、請求することも、それを拒否した健保を相手取って訴訟を起こすことも質問者さんの自由ですが、正直勝ち目はないでしょう。

もしそれを「法律には誓約書とは書いていないではないか」と主張なさるのであれば、最初のご質問にある、
「根拠となる法律や内部規定がないにもかかわらず、「誓約書」の提出を強制されたために、健康保険を使用できなかったという理由で、自費で支払った自由診療の治療費を健康保険組合に請求することはできますか。」に関しても、法律でこの文言通りに請求を認める文言がありませんので、当然できないという結論になります。（私がこの考え方を主張しているわけではありませんので念のため）

結局のところ、＃２の回答にもある通り今回のような事例では、最終的に加害者から治療費を取るしかないわけで、取れなかった場合だれが負担するかという話になります。そうなれば、質問者さん以外の被保険者からも保険料を集めている健保組合としては、ほかの加入者との公平性を保つ観点からも、回収見込みが立たない立替をおいそれと引き受けるわけにないかないことになります。お気の毒とは思いますが。

補足

まず、「誓約書」の提出がなくても、健康保険を使用できるということを理解してから、回答してください。

回答No.2

noname#232250

第三者による加害行為に依る結果は、本来あなたがその相手方に請求するものです。
なので、その費用を健保が支払うことは本来おかしいと考えらるのですが、
実際に健保加入者がケガの治療をスムーズに受けられうようにするために運用として保険使用を認めるわけです。
（この場合、健保組合が相手側に後に費用請求すること前提で保険を使う、つまり立て替え）
本来はあなたが治療するには、(1)相手から治療費をもらうのを待って治療を受ける、(2)緊急性を要するため自腹で立て替え、後日その費用をあなた自身が加害者に支払ってもらうよう請求、　が筋です。

つまり、あなたがご記載の
『根拠となる法律や内部規定がないにもかかわらず、「誓約書」の提出を強制されたために、健康保険を使用できなかったという理由で、自費で支払った自由診療の治療費を健康保険組合に請求することはできますか。』は本来おかしな論理なのです。
あくまで健保が支払いをしてくれるのは相手方からあなたに代わって回収をしてくれる善意であって、健保も回収に労を割きたくありません。
相手が支払うかもわからない保険事故的ものに対処するのは、他の健保加入者にとっては不利益でしかありません。

補足

健康保険法第１１６条から第１２２条までに、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたとき、闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときなどは、保険給付を行わないと定められています。しかし、健康保険法、同法政令、同法施行規則に、「誓約書」を提出できないときは、保険給付は行わないとは定められていません。
警察の犯罪被害者支援窓口や犯罪被害者支援団体に聞いたところ、「誓約書」の提出がなくても、健康保険を使用できると言われています。ただ、既に自費で支払った自由診療の治療費を健康保険組合に請求することはできるかどうか分からないので、質問しているのです。
なお、「誓約書」の提出がなければ、健康保険を使用できないということになれば、そのことの方が、他の加入者にとって不利益になります。

回答No.1

noname#241737

質問者さんが納得されるかわかりませんが、一応根拠はあります。

健康保険法第五十九条 　保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者（当該保険給付が被扶養者に係るものである場合には、当該被扶養者を含む。第百二十一条において同じ。）に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。
第百二十一条 　保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、第五十九条の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。

つまり、保険者（健康保険組合）が必要だと判断したのであれば、誓約書の提出を求めることも、その提出を拒んだことを理由に健保の利用を拒むことも、法律で認められています。

健康保険法上、第三者の行為が原因で保険給付を行った場合はその第三者に給付分の費用を請求することができますし、もしその第三者が被害者（この場合質問者さん）に直接賠償している場合は、健保は「第三者から受け取った賠償金で自由診療を受けてください、健保は使えません」と拒むことが認められており、第三者が被害者に直接賠償するのではなく健保にきちんと費用を払ってくれることを担保したいと考えるのはそれなりの道理がありますから、このケースで健保法59条・121条を根拠とすることは無理筋とは思えません。現場の人がそこまで認知しているかは別問題ですが。

補足

健康保険法５９条は、保険給付に関して必要があると認めるときは、文書の提出を命じることができると定めているだけです。実際に、健康保険法５９条を根拠に「誓約書」の提出を命じたケースはあるのでしょうか。
なお、質問にある健康保険組合は、根拠となる法令や内部規定もなく、「誓約書」を提出しなければならないと言っています。