健康保険の遡り切り替えに伴うモロモロ

質問

某中小企業に勤めていました。
最初いろいろ理由をつけては社会保険に加入させてもらえずにいたのですが、
数か月経った後に、入社時にさかのぼって健康保険（協会健保）に加入させられました。

そこまでは、まあ、よかったのですが、
それまでは配偶者の健康保険（共済）に入っており、病気にかかって保険証を利用していたため、
共済保険証を使って医療行為を受けた分（数か月遡った分）の
共済負担金を返納せよとの指示がありました。

手続きすれば協会健保から返金されるという話も耳にしましたが、
どのような手続きでしょうか。

また、今までそのような手続きをしたことがないのですが、
健保同士の取引きになるものではないのでしょうか。

請求額は80万円を超えており、
戻るといわれても、とりあえず支払える金額ではなく考えあぐねています。

家庭内がややこしいことになっているので、補足説明が必要かもしれませんが、
よい方法をご存知の方、お知恵を拝借できませんでしょうか。

よろしくお願いいたします。

回答No.3

oba009 · ベストアンサー

>某中小企業に勤めていました。
>最初いろいろ理由をつけては社会保険に加入させてもらえずにいたのですが、
>数か月経った後に、入社時にさかのぼって健康保険（協会健保）に加入させられました。

最近の中小企業はこういうことを平気でやるので、問題だと思うのですが、本来は健康保険（年金含む）は加入者の増減があった場合は速やかに行うのがルールとなっているはずです。試用期間は社保未加入というのを条件に、使えない社員を雇った場合、試用期間で辞めさせることができるので、社会保険料の出し惜しみをしているのです。（会社も本人分と同額の費用が必要なため）

＞共済保険証を使って医療行為を受けた分（数か月遡った分）の
＞共済負担金を返納せよとの指示がありました。
＞手続きすれば協会健保から返金されるという話も耳にしましたが、
＞どのような手続きでしょうか。

貴殿が保険証を提示したうえで、治療を受けているとすれば、返還する責任はあります。
まずは、共済組合から請求された金額を返金します。
そうすると、共済組合から返還金の領収書と診療報酬請求明細（略称レセプト）が送られてきます。
その2点を添付して、貴殿が共済組合の後に加入した健康保険に「療養費」という名目で支給申請をします。
数か月の時間はかかると思いますが、後に健康保険より、お金が入金されます。
というのが、手続きの流れです。

ただ、貴殿の場合、金額が高額になるため、そんなに簡単にポイっと支払えるわけではないでしょうから、ここは一つ前の回答者も言っていますが、病院に協力して頂く方が賢明でしょう。
ただし、病院には何の落ち度もないため、強硬に反発する可能性もありますので、期待はできませんが。

まず、貴殿があとから加入した健康保険の保険証をもって、病院に行き、健康保険の資格が遡って変更になったことを伝えます。
併せて、共済組合からの請求書を見せて、こんなに高額な医療費は返還できないので、協力してほしい旨を伝えましょう。

もし、病院が協力してくだされば、共済組合に請求したレセプトを取り戻して、再度健康保険に請求するという処理をしてくれます。ですが、病院としてはレセプトを取り戻す＝過去に受け取った金額を後の収入から相殺されるということになり、経理上すごく面倒なことになるため、先ほど言ったように強硬に拒否する可能性も否めません。

ですので、もし病院が拒否するのであれば、仕方ないので、貴殿から共済組合に相談し分割支払いなどで返還していくほかないです。健康保険への療養費の請求は、診療月の翌月から2年以内に行えばよいとされていますので、十分分割支払が終わってからでも請求できます。

手続きが面倒ですが、頑張ってくださいね。

お礼

なるほど、なるほどです。
まずは共済と、病院に相談してみます。

わかりやすい回答を本当にありがとうございます。

何かありましたら、またよろしくお願いいたします。

回答No.2

noname#187563

↓すみません、私のは、当月内でしたので、レセプト返礼はしないですみました。しかし、同じことだと思われます。病院の都合によるレセプト返礼も、保険請求事務処理の方法としては存在しますので可能ですから。

回答No.1

noname#187563

健保同士の取引きになるものではないのでしょうか。
>>そのように思います。小額ですが経験があります。

病院から社会保険支払基金に返礼請求をしてもらい新たに正しい保険で保険請求をしてもらえます。
診療報酬（お金）の動きは保険者間（共済・社保）で行われ、被保険者は一部負担金の再計算だけですみます。
負担率が変わらないでしょうからおそらく過不足はないとおもいます。

それができるなら、問題解決ですけど。

まず、病院の事務所に電話して、○ですがＸ月から会社都合で保険かわりました。遡っての変更となりますので保険番号を
お伝えします。　という具合に話を進めてみてはいかがでしょうか？

お礼

経験者の言葉は参考になります。

わざわざ補足までしていただき、
ほんとうにありがとうございました。