手術をしたのに手術給付金の対象外といわれました！

質問

自転車で転倒し左足ふくらはぎの打撲で内出血し足が大きく腫れ上り歩けない状態になりました。整形外科で筋層内血腫の除去手術を半身麻酔をかけて行いました。5日の入院でいま現在は抜糸まで毎日通院しています。外資系の生保に入っているので手術給付金が出るかと思い請求したところ、血腫の除去は手術の対象にはならないといわれました。定款をみると手術の種類のなかに筋・腱・靭帯観血手術（手指・足指を除く。筋炎結節腫粘液腫手術は除く。）となっています。私の場合「筋炎結節腫粘液腫手術は除く」に該当するのでしょうか？どなたか詳しい方教えてください。

回答No.4

shinbou

日本の医療制度では，医療機関は，手術行為の際も，定められている分類の中で，最も妥当と思われる項目にあてはめ，相当する診療報酬を請求します．今回のケースは医師の診断書を添えてする請求（もしくは医師の診断書を添えて請求可能な）なのでしょうか．上記のように，医療機関がその手術をどの区分が妥当と判断して請求したかを，担当医師に問い合わせてみたらどうでしょうか．親切な医師であれば，約款と照らし合わせ給付の対象となりうるか否か，意見を述べてくれると思います．また，医師の裁量の範囲内と思われる範囲で，あなたに有利な書類の記載をしてくれるかもしれません．（もちろん虚偽の記載は医師法違反です）

回答No.3

Pigeon

こんにちは。
外資系に限らず、手術保険金（給付金）の支払については、手術名が支払い項目に合致しているか否かで判断されます。保険の約款には大まかな分類しかありません。多くは支払われる手術となるのですが、稀に支払われないものもあります。この場合他社なら出るのかと言えば他社でも出ないケースが多いです。（特別にうちのはこれが出ます！と謳ってある以外は同様と思ってもらって構わないです。他社でも出ません。）

回答No.2

himawari223

質問に答えてくれたのは誰なのでしょうか　会社に直接きかないと　正しいこたえは手にはいらないかも
また　たまたま受けた人がまちがえてしまうことも　あるので　２．３かしょに聞いたほうが良いと思います

回答No.1

catseye

外資系生保ということですが、それはアメリカンファミリーですか？アリコジャパンですか？
アメリカンファミリーであれば、私は８月からアメリカンファミリーの研修を受けるので、調べられるかもしれません。
会社名と、生保商品名を教えて下さい。