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※ ChatGPTを利用し、要約された質問です(原文:人身事故の治療終了間際に事故との因果が無いと言われました)

人身事故の治療終了間際に因果関係を否定された場合の対応について

このQ&Aのポイント
  • 5月22日に遭った人身事故の治療が終盤に差し掛かった時、相手保険会社から事故との因果関係がないと言われました。
  • 治療開始までに1ヶ月も時間がかかったことを理由に、相手保険会社は損害賠償を拒否しました。
  • しかし、診断書があることや事故切り替え後に治療を開始したことを考慮し、相手保険会社との交渉が必要です。

質問者が選んだベストアンサー

  • ベストアンサー
  • sj_tomo
  • ベストアンサー率58% (85/145)
回答No.14

disk1010さんへ  最後に情報を提供しておきます。  現在、損害保険料率算定機構(以下算出機構といいます。)においては、「事故と傷害との因果関係に係る考え方の整理」が行われています。  従来、任意保険会社の査定や認定に対して、ほとんどすんなりと認定されていましたが、その情勢に変化があります。  特に、次の事例に関しては、自賠責保険は、従前は有責と判定していたことも、現在では無責判定となるケースが多発しています。 1.初診遅れ(初診が事故から14日間以上経過した事案)  まさに、質問者さんの事例と思います。  この14日という考え方は、医学上の解剖生理学の常識として、炎症や腫脹が治まるサイクルが、概ね2週間程度と考えられていることに起因します。  これを克服するためには、初診遅れの事情を合理的に説明できなければなりません。  合理性が認められれば、因果関係を総合的に判断するという趣旨のようです。 2.受傷機転に疑義  特に、車体重量差が大きく(加害者が原付で被害者が車両というようなケース)、被害車両の受けた衝撃がごく軽微の場合や、ドアミラーが接触したように、発生している症状に対して、事故が受傷原因と評価できないと判断される事例。 3.治療中断(30日以上の治療中断期間が存在しているケース)  全て否認するという趣旨ではなく、事故の治療を受けることができない合理的な理由がある場合は、因果関係を精査する。  特に長期間の空白期間が存在する場合、治療を受けなくても日常生活は可能であったということになり、空白期間後の認定に支障が発生することがあります。  医学的な面で、やむを得ない傷害の場合はこの限りではないようです。  もうおわかりと思いますが、社会情勢として自賠責保険の査定が変化しているのです。  私個人としては、これらの考え方を全て正しいとは断言できませんが、現在の社会の流れがそういう方向へ動いていることは知識として頭に入れてください。  特に、「事故によって怪我をしていないのに、他の原因による怪我を事故の治療と偽って保険請求する」とか、「痛くもないのにお金欲しさに通院する」という悪質な人間も現実に存在します。  そういう人間の特徴として、初診遅れが散見されるために、こうした動きがあるのだと思います。  質問者さんの質問の内容を読んだとき、全く悪意が感じられなかったため、あえて書き込みをさせていただきましたが、こういう算出機構の動向は、自賠責保険会社だけでなく任意保険会社にも大きく影響を与えます。  任意保険は、自賠責保険の上積み部分を負担することが前提ですから、土台となる自賠責保険がこういう調子であれば、上記の事例の場合は、認定してあげたくても認定できない状態に陥ってしまうのです。  任意保険会社側も、任意保険会社の判断を尊重して、より慎重な対応を要請する姿勢・方針を崩していません。  おそらく、質問者さんを担当している損保担当者も、こうした自賠責保険の動向に困惑し、解決策をなかなか見出せずにいるものと予想します。  このため担当者は上席に判断を仰ぎ、自賠責保険が無責となっても、発生した治療費負担という、質問者さんの実損だけは認定してほしいと掛け合った結果、前述の妥協案として治療費だけは支払うという提案をしたのだろうと推定しています。  とはいえ、質問者さんには、日々治療を受けられる課程で、治療費の自己負担という損失が発生しているものと予想します。  こういう中で、無責任な言動を質問者さんが誤認し、場合によって訴訟提起へと推移した場合、それでも勝訴すれば良いのですが、最悪敗訴してしまった場合は、怪我による体調不良に加えて、訴訟費用や弁護士費用という経済的負担が加重されることになります。  裁判所が、上記3つの事例を全て「相当因果関係がない」として無責判定しているのではないですが、裁判所が判決を出すためには、それなりの根拠を求めたがるものです。  そういう意味では、算出機構の認定内容は、訴訟上にも影響がないとは言えないのです。  質問者さんが、善意の方であると判断したから、本当に迷いましたが、この事実を告げて、あえて書き込みをし、慎重に対応して欲しいと思いましたし、対処策をこうじる方法も伝えました。  現在の社会情勢から考えれば、このまま任意保険会社や自賠責保険会社に、小手先だけの法律理論をぶつけても、全く効果はないと予想します。  それどころか、あまりに請求が強すぎる場合は、保険会社側をの態度を硬化させてしまい、弁護士が窓口となるというような厳しい状態に陥る可能性もあります。  任意保険会社の担当者も、こうした自賠責保険の考え方に対して、盛んに異議を申し立てて主張を展開しています。  しかし、それでもなかなかうまくはいかないのです。  事故と質問者さんの症状との間に、相当因果関係を認めさせる要素としては、 (1)事故の衝撃がどの程度身体に加わったか(事故車両の写真や見積もりが必要となるでしょう。) (2)受傷当時に発生した症状は、具体的にどのような症状であったのか(質問者さんの申告以外に何か証明できるものがある方が有利です) (3)受傷の初期段階(事故から1~2週間の中で、どういう症状が発生してどのように推移したか) (4)その症状が日常生活や業務に対して、どのように影響したか (5)初診に至るまでの症状の推移 (6)初診時および初診後の症状とその推移  以上の点が、因果関係を認定させるポイントになると予想します。  よく主治医と相談・確認し、その内容を保険会社にぶつける前に、法律の専門家である弁護士に事前に相談することを推奨します。  紛争を回避したいと言われるのなら、保険会社担当者に切実に訴えることも、一つの選択肢です。  無料法律相談を利用されるのも、一つの選択肢です。  交通事故紛争処理センターは、規定上、こういう医療的に複雑な問題を取り扱うことはできません。  そして事案には、個々の特性があります。  私は、その詳細な特性を理解できる状態ではないので、直接的な回答をすることは困難なのですが、手法としては、個人で立ち向かってもかなり厳しい状態になると予想しています。  それではお大事にしてください。

disk1010
質問者

お礼

何回にも渡り非常に具体的で要点を着いた回答を頂きました。 心より御礼申し上げます。 加えてお手数をお掛けして申し訳御座いませんでした >現在、損害保険料率算定機構(以下算出機構といいます。)においては、「事故と傷害との因果関係に係る考え方の整理」が行われています。 >おそらく、質問者さんを担当している損保担当者も、こうした自賠責保険の動向に困惑し、解決策をなかなか見出せずにいるものと予想します。 つまり、保険の考えかたの転換期にあるわけですね。そう考えると、担当者とのやり取りの中に「~かもしれない」や「おそらくは~」という発言が多かったように思います。 お恥ずかしい話ですが、今回の事故に係るまで私は事故とそれにつながる知識が全く無い状態でした。 事故後の身体不調の治療費を相手に請求するという概念すらなく、自分で何回か整体へ通い、自分の保険屋から連絡が来たときにその旨をなんとなく話したことで、整形外科受診を進められたという状況でした。 その後相手保険会社からの説明を受け、初めて慰謝料や休業補償というものを知った次第です。 今回さまざまな助言を頂き、そこから見出した私の希望する結果としては ・争いは避ける ・どういった経緯で結論にいたったのか説明を受けたい の2点です 一度は「私の認識では事故によるものだから何とかならないか」と聞いてみます。 その後もし自賠責が有責となった場合はありがたくお受けしますが、無責となったら、納得だけはしたいので賠償請求ではなく説明を望み、その上で示談へ進めればと思います。 治療費を出していただければ金銭的な実際の損失はなかったと私自身が納得できますし、争って万が一慰謝料等々の金銭を得られたところでそれ以外の新たな損害が私に残るように思われるからです。 今の時点で交渉には疲れてますから・・・ 最後には保険会社に治療費を出してもらったことを当然とは思わずに感謝しつつも、私のように無知な事故被害者もいるので、初めの時点で痛くなったらすぐ病院へとアドバイスして貰いたかったと伝えます。 今回の件では本当にお世話になりました。 いろいろと勉強をさせていただけたお蔭で、もしまた事故に遭ったときはそこのじぶんに課される責任を把握して行動できると思います。 でも一番は”事故に遭わないことが一番”と再認識できたことが特に大きな勉強でした。

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その他の回答 (13)

  • hamapika
  • ベストアンサー率25% (44/174)
回答No.3

なんかおかしい・・・でなくあり得ない答えです。 その担当おかしいですよ。(^_^; 同じ発言繰り返したら、今話題の消費者庁でもその保険会社の お客様相談室てのが必ずありますので相談対応すると一発で解決 出来ますよ。冷静に対応してくださいね。

disk1010
質問者

お礼

重ねての回答ありがとう御座います とりあえず今月いっぱいを治療期間と伝えており、まだ示談していないので、ご助言に沿って冷静に対応をとっていきたいと思います

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  • hamapika
  • ベストアンサー率25% (44/174)
回答No.2

そりゃ・・・保険会社の主張はムチャクチヤだ。 事故との因果関係無いなら、治療費、交通費なども保険会社は 負担しません。治療費、交通費は支払うが、慰謝料だけ支払わない なんて事はありえません。誤解では???

disk1010
質問者

お礼

回答ありがとう御座います 病院へは保険会社から連絡が行っているので、私の窓口支払いは無く、病院からの請求が保険会社へ行っているのでその分は払う。 でも、事故との因果は無いので交通費、慰謝料は払えない。 そのような説明でした 週明けに病院でも保険会社となんらかのやり取りがあったのか聞いてこようとは思っています >事故との因果関係無いなら、治療費、交通費なども保険会社は 負担しません。 私もそう思ったので今回質問させていただきました なんだかおかしな感じがします

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  • donbe-
  • ベストアンサー率33% (1504/4483)
回答No.1

>その後首に違和感がありましたがなかなか病院へいけず6月18日になってから整形外科受診し事故由来の頚椎捻挫の診断を受けました。 逆に考えれば、病院に罹る必要もないほどの軽微なケガという解釈・理解も出来ます。 他覚症状のない、いわゆるムチウチの類 病院は痛いと云えば診断します。これも商売 患者がどうであれ診断・通院すれば儲けになります。 治療費だけでもみてくれるならラッキー このうえプラスアルファー期待するのは保険金目当てと思われても致し方ありませんね。 痛みは、事故以外に寝違えた、仕事の関係によるものかもしれません。

disk1010
質問者

お礼

回答ありがとう御座います >逆に考えれば、病院に罹る必要もないほどの軽微なケガという解釈・理解も出来ます。 同じことを保険会社にも言われましたが 医師の診断書 警察の人身事故証明 双方で事故因果有りと示しているのに、電話対応だけであったこともない保険会社が事故との因果無しと判断するのは如何なものかと思いましたので >治療費だけでもみてくれるならラッキー このうえプラスアルファー期待するのは保険金目当てと思われても致し方ありませんね。 治療開始時に交通費、慰謝料の説明を保険会社から受け、今回指示に沿って書類を出したら、質問したような対応だったので。 保険金目当てというか、支払うと説明を受けたものを、やっぱり払わないと言われれば、不愉快に思いますよね

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