交通事故で健康保険を使う際の高額医療費について

質問

青信号で横断歩道を渡っている際、信号無視の原付にひかれ
膝を骨折し手術を行い入院中です。
相手は自賠責のみの未成年で、しかも親は自己破産しており
支払い能力がないため、とりあえずは健康保険を用いて
3割自己負担する手続きを行い、後に分割で相手に慰謝料などを
払ってもらうことになっています。

そこで質問なのですが、
（１）健康保険で払ってもらった7割は自賠責に請求されるのか？
（２）自己負担した3割分に対して高額医療費は適応されるのか？
　　　その場合の手続きは市（区）役所で行うのか？

以上、保険の仕組みなど良く分からず、過去の質問も読んでみたのですが、この点が良く分からなかったのでよろしくお願いします。

回答No.2

motoken · ベストアンサー

健康保険を使った場合は、3割は自己負担で、7割か健康保険が払います。また、高額療養費は、健康保険が病院からのセレプト（10割分の医療費）から貴方様の自己負担額を類推して計算して支払います。

このまま何もしないならば、
>（１）健康保険で払ってもらった7割は自賠責に請求されるのか？

健康保険が事故を認識していませんので、請求されません。

>（２）自己負担した3割分に対して高額医療費は適応されるのか？
　　　その場合の手続きは市（区）役所で行うのか？

適用されるでしょう。支払は、貴方様の健康保険（政管健保なら社会保険事務所、組合健保ならその組合）です。自動的に払われるのか請求払いなのか確認される事をお勧めします。

また、自賠責への請求ですが、貴方様が直接請求できますが、その場合は3割分のみの請求になるでしょう。

しかしながら、正しい処理としては、貴方様の健康保険に第三者行為災害の届を提出して、健康保険にも7割の医療費の損害賠償をさせる事が必要です。後日、内緒で手続きをしたことがわかった場合は、場合によっては、高額療養費の還付や7割の医療費すら貴方様に払わされる可能性があります。
加害者の過失が無かったら、健康保険は7割を払う必要が無かった事になり、健康保険も被害者の一人です。7割分の医療費について健康保険法でも健康保険に損害賠償請求権が発生します。
この仕組みを良くご理解ください。

補足

ありがとうございます。補足させていただきますと、
第三者行為災害の届けは提出しておりますが、仕組み自体が
よくわからなかったので質問させていただきました。

加害者の過失については、質問に述べたような経過で、
しかもひき逃げとして処理されており、
こちらには全く落ち度はないため
加害者の過失がないということはありえないと思います。
しかし、詳しい説明ありがとうございます。
非常に参考になりました。

回答No.1

mati53

体調大丈夫でしょうか？
事故の請求ですが、任意保険使用または健康保険利用の方の請求しか取り扱ったことがないので間違っているかもしれませんので詳細はお問い合わせください。

まず、人身事故で、支払いにも困っておられるようですので自賠責保険を優先して用いるのがよいと思います。
相手の方の入っている自賠責保険の保険会社に請求することができます。請求は加害者または被害者どちらからでもできますのし、必要な書類や請求方法などわからない点を詳しく問い合わせてみるのはどうでしょうか？
健康保険と自賠責は別だったと思うのですが、自賠責にて支払い上限額終了後に治療が終了していなかった場合、健康保険を利用して自己負担額を加害者に請求することはあったと思います。
健康保険を事故で使用する場合は、利用前に健康保険組合に事故で利用する点を連絡する必要があるところもあります。

高額医療費については、普通に本人が支払う場合でないのでよくわかりません。国保であれば市役所、社保であれば健康保険組合に事故の場合どうなるのか問い合わせるとよいと思うのですが・・・

わからない点ばかりで申し訳ないですが、お大事になさってくださいね。