高額療養費について教えてください

質問

高額療養費の申請をして保険課のほうより通知がきました。
支払った金額は1083970円で、その内食事療養費が17160円
保険外費用は0円でした。（平成13年10月分）
この場合1066810円が高額医療費の適用になると思います。
所得水準は一般の区分です。
この場合63600円プラスα（318000円を超えた額の１％）以外
高額療養費としてかえってくると思うのです。
計算上970830円（高額療養費計算フォーム使用）でした。
しかし通知には支給額876097円自己負担限度額92714円となっています。

63600円という額と318000円を超えた1％という額が変更になったのでしょうか？
いろいろと自分でも調べてみたのですがわかりませんでした。
今まで10回程高額医療費の申請をしているのですが今回のような事は初めてです。
また11月分の申請もしたのですがこちらも計算上と通知の額に差があります。
どなたかご存知のかた教えていただけませんでしょうか？

回答No.3

hanbo · ベストアンサー

Ｎｏ１です。事情がわかりました。であれば、減点された分に対しても３割を支払っていますので、減点点数の３割相当額は医療機関から返してもらえます。約９万７千円程度ですね。役所の国保担当の方も、減点の説明と医療機関への直接請求について、説明があっても良かったと思います。国保は、一定点数以上の減点の場合には、被保険者にお知らせして医療機関に請求するようになっています。

お礼

回答ありがとうございました。
今回はよい勉強になりました。
一度医療機関で問い合わせしてみます。

回答No.2

tama0709

減点ですか・・・ややこしいですね。
実際に治療はしてあるし額が大きいから、病院側もその分の残り７割支払ってもらわなければ困るでしょう。
国保連合に再審査で出す可能性が大きいと思います。
そうするとまた点数が変わる可能性がありますので、病院の医事課に言って話し合って下さい。

お礼

回答ありがとうございました。

回答No.1

hanbo

高額療養費の算定に使う、318,000円を超えた場合の1%加算は、支払った医療費の318,000円を超えた分ではなくて、かかった医療費の318,000円を超えた分から差し引きます。したがって、2割なり3割の自己負担分が318,000円を超えた分ではなくて、医療費の総額が318,000円を超えた場合の差し引き計算です。

　加入されている医療保険が国保かと思われます。支払った医療費から食事療養費を差し引いた額が、総医療費の3割ですので、逆算すると総医療費は3,556,033円程度かと思われます。その額から318,000円を差し引き1%相当額を63,600円に加算すると95,980円となります。この額が自己負担限度額となりますが、保険課の通知額と3千円程度の差がありますので、保険適用外の部分があつたのかと推測されます。詳細は、領収書の医療費の明細を確認されて、保険課に確認をしてみてください。

お礼

回答ありがとうございました。
質問の意図が伝わらなかったようで申し訳ないです。
私の書き方が悪かったです。
10回程経験していると記載したのでわかってもらえるかと思ったのですが
高額療養費の算定の仕方は知っていたのです。（1％加算）
丁寧なご説明とわざわざ計算までしていただきありがとうございました。

私の場合ですが（国保）・・・
普通は高額療養支給額＋自己負担額＝【診療点数×10の3割】となりますよね。
支給されるはずの額と実際の支給ではかなりのひらき（約10万円）があり
その事を教えていただきたかったのでした。

実際に病院から出された診療点数は355604点
（診療点数に食事療養費・保険適用外は除く事は知っています）
国保連合の審査後（レセ後）の点数は322937点
この点数の差（違い）がわかりませんでした。
保険課で問い合わせたら32667点減点されてるということでした。
（326670円は保険ではカットされたということですね）
この326670円の3割は現在自己負担、計算どおり約10万少なかったわけでした。

こんなややこしい事、額が大きいだけに説明があってもいいのでは？
と思ってしまいました。