訪問看護ステーションを開設した方、いらっしゃいますか？看護師業務の内容について。

質問

開設して2ヶ月弱のステーションにパートで勤務しています。
看護記録などを主任の知り合いのツテで入手し、ステーション名だけ変えたコピーを使っています。契約書などの書式や、看護師が持ち歩く物品など、全てにおいて後手後手・・・。こんなんでいいの？と言う感じです。

訪問看護経験者は一人もいない。
勤務時間に融通が利くので、その点はありがたいのですが、どう動いて良いか私自身よくわからないことが不安です。

訪問看護をするにあたって、業務内容（援助として行えることの範囲、医療行為の範囲など）が詳しく書いてある【本を紹介していただきたい】のです。医療行為については医師の指示の元ですが、ちょっとした怪我の消毒（例えばどこかにぶつけたとか転んだとか言う場合）など、具体的にどのような範囲ならその場の判断で行ってよいかわからないのです。何もせずに帰りＤｒやケアマネに話すべきか、消毒やシップなどは自己判断で行って良いか・・・など。
自分の身を守るためにもしっかり理解しておきたいのですが、病棟勤務のときには当たり前に行っていたことが訪問で行っていいのか、その点が一番不安です。

全く本を買っていないわけではないのですが、高いですし、なかなか思うような本を探せなくて困っています。よろしくお願いします。

回答No.3

r_nurse · ベストアンサー

＃2の者です。
　私の職場でも都の監査がありましたが、監査といっても、意図的な不正請求や明らかに違法な行為が行われていなければ、いきなり取り消しなどになることはないと思います。（私の記憶では、指導内容として、看護記録をもっと整理しましょうとか、勤務記録や雇用契約書類などの不足を指摘されたと思います。人手不足で整理できていませんでした…。）
　訪問看護の内容では、家の中で提供される生活の援助や医療行為に関しては、殆ど制約はないはずで、患者・ご家族の自己負担となるのは時間外の部分や、死後の処置などかなり少ないと思います。外での散歩もリハビリテーションの指示が出ていれば、問題ないはずです。（いろんな訪問看護Stのホームページでも掲載されています。計画書に記載しておけば、よりよいでしょう）
　認められないのは、患者さんの外出先に訪問して看護を提供するケースなどで、呼吸器使用のALSの患者さんがお子さんの授業参観に出かけられていて、時間の関係上学校に行くしかなかったのですが、それはだめだといわれました。（詳細は都道府県の監督部署に確認するのが一番でしょう。）

　ご紹介いただいたケースでは、書かれている内容からは、療養者さんがサービス内容についての理解が不足しているという感じには思えないのですが？どちらかというと人間関係の確立の点で難しそうですね。
　しかし、訪問看護師として自宅に入りケアをすることを受け入れられているわけですし、客観的にみれば、そのこと自体とても大切なことだと思います。
　うつ症状に対する治療も行われているのであれば、私であれば時間をかけて自分の気持ちも言葉にして伝えながら、療養者さんが伝えて下さることを声に出して肯定してゆくなどして関わり続けてゆくかなと思います。
　また医師やケアマネさんと療養者さんの関係がすでに確立しているようであれば、特定の看護内容について促していただくこともできるかもしれません。
　釈迦に説法かもしれませんが、在宅は治療の場ではなく生活の場ですから、看護師の「こうだったらいいのに」が前に出すぎると、裏目に出る場合もあります。
　精神科でも見かけれられると思うのですが、看護職の不安が患者さんの不安を引き出したり増大させるような場面もありますよね。misachi395が、心配をせずに働けるような環境づくりもとても大切だと思います。

お礼

お礼が大変遅くなり、申し訳ありませんでした。
患者さんを肯定することを第一に！これを忘れないように取り組んで行きたいと思います。

事例を挙げましたが、この患者さんの場合、信頼関係が深まるにはかなり時間がかかると思います。でも独居であったり、ヘルパーや訪看をほぼ毎日入れている状況から、人との関わりを遮断しているとは思えず、むしろ気分が晴れないながらも誰かのあたたかい手を望んでいると感じます。
訪問直後はとても表情が暗くて、気分が落ち込んでいる様子ですが、共感の立場で患者さんの話を引き出していくと、訪問が終わる頃には笑顔が見られます。今は具体的な援助より、患者さんの気持ちが少しでも上向きになる成果を大きく評価してもいいかな、と思うようになりました。
（ケアマネさんはあまり積極的でないようで、私からフィードバックした情報などについての患者さんに対する動きがなく、ステーションを通じてお伺いを立てているところです。今回は、手指の硬縮も出てきて調理困難、それまで週３回ほど食事を届けてくれた隣人が引越し予定で、重要な『食べる』ことの問題点を報告したのですが…どうやら制度などに知識があり過ぎることが災いしてか、『厄介な患者』と思われているようです。～私はそれだけ真剣に、限られた収入で生活していかなければならないという背景を思いやってほしいのですが）

幸いといいますか、動き出したばかりのステーションで、一人で１日１件の訪問数です。ステーション自体がもとは介護ステーションでしたので、所長も看護には素人です。環境的に（病棟にいた頃に先輩から良くアドバイスをもらっていたこともあり）相談できる頼れる誰かは…正直なところ、ビシッ！と指導してくれる存在はいなくて不安です。先輩や仲間から与えられることだけを望んだり、頼りきる訳ではないのですが。
現状では、流れ作業的にならない利点もあります。私個人の子供がいるという状況もありますので今のペースはありがたいですし。

看護とは何かとか、また自分自身をも考えるチャンスだと感じています。ゆっくりですが一歩ずつ、看護師として私自身として、誰かの役に立てるよう取り組んでいきます！たくさんのことを見て考え、人として成長していきたいと思っています。
関わりについてのアドバイスなど、親身に書き込んで頂き、本当にありがたく励みになります！

回答No.2

r_nurse

元訪問看護師で大学教員しています。

確かに、後手後手ですし経験者が全くいないというのもね・・・。」
でも従事者が伸び悩む中で訪問看護に携わってくださることはありがたいです。
訪問看護の面白さを感じておられますか？

御質問の内容について、具体的に線引きをしているような書籍は見かけないのですが、「援助として行える範囲」というのは、具体的にはどのような辺りで悩まれていますか？訪問看護では病院よりも非常に広範な援助を行うことがありますが、診療報酬や介護報酬において制限を受けることがしばしばあります。（例えば、診療所への付き添いなどは、訪問介護でしか認められません。医療保険での訪問看護は30分～90分といった規定があります。）
　訪問看護の指示については、包括的なところがありますので、その方向性に反していなければ、特別な背景のない療養者さんについては、ちょっとした怪我の処置のために医師に連絡を取ることはありませんでした。ただし、判断に迷う場合には、医師に連絡を取るのが原則だと思います。そのための主治医ですし、その辺りの連絡をきちんととれることが、療養者さんの信頼を得ることにもつながると思います。

書籍として、最も近いものとしては、「数間恵子：在宅療養支援のための医療処置管理看護プロトコール、日本看護協会出版会」かなと思います。人工呼吸器や吸引など侵襲の高い医療処置に関して、医師と判断基準などを共有するツールが示されています。

補足

この質問をしたきっかけと言いますか、関わりの難しい患者さんがいます。
難病のビュルガー病を30年ほど前から患い、診断がついて間もなく奥様を癌でなくし、当時より幼い二人の子供を病気ながらに育てた男性。現在は子供は独立（今では疎遠、片足切断の病状も知らせない状態）、一人暮らしでマル障（生保については、これ以上人様のお金では暮らせないと）。健足も血行不良による疼痛が持続（vol５０SP　２回/dayにて対応）し、まもなく切断の可能性を示唆されている。
長い病歴・生活上の困難に加え、ＤＭと鬱病もあり、特に精神的な関わりが難しいのです。介護保険などの知識・理解力はあり、お金や点数についてキチンと把握しながら日々過ごしていらっしゃいます。

この患者さんは週1日の訪問（指示書上はＤＩＶの見守りのみ）なのですが、病状の観察・疼痛の状態が気になりますし、せめてなにか気持ちが安らぐような働きかけは出来ないものかと思い始めました。
ＤＩＶ中でも、血行促進（一時的な安楽）を兼ねた足浴や洗髪、爪きりなどが出来、訪問時間内であれば費用や点数の心配がないと伝えましたが「そういうことはしなくていい」と。信頼関係はまだまだですし、その日の精神状態によって受け答えも別人のようです。

私は精神科勤務の経験があり、自分自身も産後鬱病（確定診断は月経前症候群、現在は生理前のみ内服中）です。鬱状態のつらさがわかるだけに、この患者さんとの関わりに二の足を踏む傾向も…。

ステーションの看護師には、費用がかからない援助内容を表などにして説明してみたら？とアドバイスを受けましたが、実際に表をつくるとなると確実な根拠が必要となり、ステーション内でも漠然とした内容でしか上がらず、ここで参考文献を教えてもらえたらと質問したのです。

戸惑っているのは、まず病棟と違い、簡単にアドバイスをもらえる状況でないこと、病院という後ろ盾のない（薄い）不安な立場～患者さんが来るのではなく、自分が相手の城に行くというような～
そして関わりが密で応用が利く反面、どこまでその場の自己判断で動いて良いかがわかりにくいのです：例えば、介助歩行や車椅子で散歩に出る行為は、【在宅】にあたらないので監査に引っかかると言う話を聞きました。実際に散歩をしても記録上は、換気・外気浴という感じで【窓を開けただけ】なニュアンスにしないといけないと。
このような話を聞いたこともあり、実際の動きと記録の具合もあるものかと、さらにわからなくなって。

あ、子供が起きたのでこのまま送信させてください。
お礼には、あとで必ず書き込みします。先輩からのあたたかいアドバイス、大変ありがたく思っております。

回答No.1

ponkitiponta

本ではないですが、サイトでもいろいろのってますよ。ご参考になれば。

参考URL：

http://www.geocities.jp/kazu_hiro/nurse/home.htm

お礼

現場の声も聞けるサイトを紹介していただきありがとうございます。
今は取り急ぎお礼をさせていただきますが、必ずじっくりと目を通し、勉強させていただきます。