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交通事故の社会保険使用と自賠責

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お礼率 76% (26/34)

交差点での出会い頭による事故の加害者になったものです。(但し過失割合は一般的な判例から私40:相手60だと思います。)
相手の方は,頸椎捻挫で事故から4カ月ほど通院しています。(入院なし,通院開始は事故から4週間後で,人身事故に切り替わったのは事故から2カ月後です。)
実通院日数は45~50日くらいのようです。これまでの治療費は社会保険を使用し3割負担額で相手の方がすべて支払っていました。恥ずかしいことに双方とも任意保険に加入していませんでした。(私は事故後すぐに加入しました。手遅れですが)
昨日,相手の方から「第三者行為」の書類を渡されました。この第三者行為と自賠責との関係について,教えていただきたいです。

1 第三者行為の手続きをするということは,社会保険が立て替えた7割分を社会保険事務所が
 私の自賠責の会社に請求するということでしょうか?
2 被害者の方が負担した3割分と,慰謝料・休業損害等は,1とは別に被害者請求をしてもらえ
 ばよいのでしょうか?

この事故については,過去にも相談させていただき,貴重なアドバイスに助けられました。その時点では,治療が終わったら相手の方に被害者請求をしてもらおうと思っていたのですが,自賠責法と健康保険法との関係がよく分からないので,どなたかよろしくお願いします。
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回答 (全5件)

  • 回答No.1
レベル14

ベストアンサー率 34% (1527/4434)

 第三者行為の届出書は、交通事故は本来当事者同士で損害賠償を解決し、医療費などの互いの支払いも当事者同士で解決しなければなりません。しかし、交通事故の場合は保険診療が適用とならないため自由診療となり、通常の保険診療の2~3倍の医療費がかかってしまいます。  同じ治療をしても、保険診療と自由診療ではそのような費用の格差があるため、自由診療ではなくて保険診療として認めてもらうために、自分の加入している医 ...続きを読む
 第三者行為の届出書は、交通事故は本来当事者同士で損害賠償を解決し、医療費などの互いの支払いも当事者同士で解決しなければなりません。しかし、交通事故の場合は保険診療が適用とならないため自由診療となり、通常の保険診療の2~3倍の医療費がかかってしまいます。

 同じ治療をしても、保険診療と自由診療ではそのような費用の格差があるため、自由診療ではなくて保険診療として認めてもらうために、自分の加入している医療保険に対して、事故の内容を詳細に報告して、保険診療として認めてもらう手続きです。この届け出が認められた場合には、通常の保険診療となりますので、外来の場合は3割負担で済み、残りの7割は加入している医療保険が病院に対して支払います。しかし、本来は医療保険が支出すべき医療費ではないのですが、第三者行為の届け出により保険診療を認めましたので、相手に変わって立て替え払いをしていることになります。従って、社会保険に加入でしたら、社会保険事務所が相手の自賠責に対して、立て替えて支払った医療費を請求することになります。ただし、請求できる額は、保険給付をした額を限度とし、過失割合による相手の過失割合に応じて請求をすることになります。

 ご自身の3割負担分の医療費と、慰謝料、休業補償などは、医療保険が支払った分とは別に、相手の自賠責に請求をすることが出来ますが、第三者行為による社会保険事務所の請求分と、ご自身の請求分の合計が120万円までですので、その範囲内でしたらそれぞれで請求をしても問題はありませんが、120万円を超える場合は社会保険事務所とご自身の請求分とで、自賠責からの給付額の調整が必要となりますので、社会保険事務所と相談をすると良いでしょう。

 自賠責は、相手への損害賠償責任保険ですので、ご自身の自賠責に請求するのではなくて、相手への請求です。逆に、相手もあなたの自賠責に対して、過失割合に応じた額を請求することになります。
 
補足コメント
t-0424

お礼率 76% (26/34)

いつもながら早速のご回答ありがとうございます。文章の書き方がまずくて,少し誤解をされてしまったかもしれません。けがをしたのは相手の方のみ,3割負担額は,相手がすべて支払っています。ということで,少し整理させてください。

社会保険事務所は,本来は当事者(加害者)が負担すべき7割について立て替えたのち,その額の被害者過失分を差し引いて私(加害者)の加入する自賠責に請求する。

被害者は,自己負担した3割分と慰謝料・休業損害等を私の自賠責に被害者請求する。

両者の合計は,自賠責の限度額の120万円である。

ということになるのでしょうか?
この場合の過失割合は,やはり自算会が算定するのでしょうか?第三者行為の届けを出すと言うことは,自賠責法より健康保険法が優先されるわけですから,3割未満の過失に対して減額されない自賠責とは相殺の仕方が異なるのかなとも考えます。素人故に,的はずれな質問かもしれませんが,よろしければ再度ご回答ください。
投稿日時 - 2002-01-26 15:29:22
  • 回答No.2
レベル14

ベストアンサー率 34% (1527/4434)

 No1です。基本的な考え方は、補足に記載されているとおりです。又、第三者行為の届出書には、保険により給付した額を限度として、損害賠償の求償権を代位取得することと、他の支払いに対して医療保険者が優先して受領する、という文面があると思います。又、その方法に加害者と被害者が同意するように、書類がなっています。  従って、あなたの自賠責からの支払いは、医療費を立て替え払いして、あなたに対する損害賠償請求権 ...続きを読む
 No1です。基本的な考え方は、補足に記載されているとおりです。又、第三者行為の届出書には、保険により給付した額を限度として、損害賠償の求償権を代位取得することと、他の支払いに対して医療保険者が優先して受領する、という文面があると思います。又、その方法に加害者と被害者が同意するように、書類がなっています。

 従って、あなたの自賠責からの支払いは、医療費を立て替え払いして、あなたに対する損害賠償請求権を被害者に変わって代位取得した社会保険が優先して支払いを受け、残額がある場合には被害者が被害者請求の方法によって、請求をすることになります。

 過失割合の判定は、示談書とは関係なく自算会が独自に判定をしますが、自賠責の性格上、被害者の救済を目的としていますので、一般的な示談割合とは別に、120万円までは支払いをすることを前提に、審査がなされる場合が多いです。

 被害者と加害者との示談書を締結した段階で、互いの損害賠償額が決定されますので、自賠責から相手が受領した額を超えるような示談の場合には、任意保険から支出がされますが任意保険に加入していないのであれば、自費で損害賠償額を支払うことになります。
お礼コメント
t-0424

お礼率 76% (26/34)

 hanboさん,たびたびのご回答ありがとうございます。よく分かりました。第三者行為の書類を渡されるまで,被害者の3割負担額についてのみ,自賠責へ請求されるものと考えていましたが,やはり7割分も請求されるとなると,120万の限度額はあまり安心とは言えないものですね。(今回の場合は,おそらく足りると思っていますが・・・)
 万が一,120万を越えた場合のことですが,ある方から,民法の規定により総損害額を過失相殺した後の額に対して賠償責任を負うことになるため,過失割合が4:6であれば,総額が300万を越えないかぎりは自費による支払いは生じないと聞きました。これは間違いありませんか?
 ご回答の中に「示談書を締結した段階で・・・」とありますが,第三者行為の必要書類の中の「念書」(被害者記入用)に「加害者と示談を行おうとするときは必ず前もってその内容を申し出ること」というのがありました。今後,示談を進めていくときに,社会保険事務所との関わりが生じてくるのでしょうか?
 お礼のはずが,図々しくも質問をしてしまいました。よろしければご回答ください。
投稿日時 - 2002-01-26 18:44:11
  • 回答No.3
レベル14

ベストアンサー率 34% (1527/4434)

 No1です。相手の方への損害賠償額の合計が300万円の場合は、過失割合で按分をしますので、過失割合が4割で示談をした場合には、相手へ支払う損害賠償額は300万円の4割の120万円となります。  ただし、損害賠償額の合計は、医療費、慰謝料、通院の交通費、休業補償などの人身事故に関わる全てを含んだ額で、物損の車の修理代は自賠責では対応をしてくれませんので、別になります。従って、車の修理代は、任意保険に ...続きを読む
 No1です。相手の方への損害賠償額の合計が300万円の場合は、過失割合で按分をしますので、過失割合が4割で示談をした場合には、相手へ支払う損害賠償額は300万円の4割の120万円となります。

 ただし、損害賠償額の合計は、医療費、慰謝料、通院の交通費、休業補償などの人身事故に関わる全てを含んだ額で、物損の車の修理代は自賠責では対応をしてくれませんので、別になります。従って、車の修理代は、任意保険に加入していなければ、自費で過失割合によって按分をして支払うことになります。

 又、示談にかかわる部分ですが、保険給付をしている社会保険事務所としては、保険給付を受けている社会保険の被保険者が、不公平な過失割合での示談をした場合に、必要以上の医療費を負担することになりますので、示談の内容の特に過失割合部分について、締結前に確認をしたいと言うことです。示談書を締結する前に、示談内容を社会保険事務所に見せて、了解を頂くと良いでしょう。
お礼コメント
t-0424

お礼率 76% (26/34)

 hanboさんには,この件に関しての別の質問にも以前にご回答いただき,本当に感謝しています。ありがとうございます。
 示談については,賠償の総額が300万を超えることはあり得ないと思いますので,「被害者請求によって支払われる金額をもって満足するものとする」という内容で進めようと思っておりました。事故証明の甲・乙欄で,私の名前は乙欄に記載されていましたので,私の過失は50%未満だということは相手も納得してくれると思います。
 物損部分に関しては,相手が私に12万円ほど支払うことになると思いますが,相手が渋った場合には,あきらめてもいいと思っています。(正直に言うと,早く話し合いを終わらせて,もう関わりたくありません。)
 ただ,加害者の私が言うのもおかしいかもしれませんが,あとは自算会が減額しないことを期待します。(通院の仕方にやや不可解な点がありましたので・・・)
 私としては,行政処分(違反者講習)も刑事処分(不起訴)も終了し,あとは損害賠償だけなので,できるだけ早く解決できるようがんばります。
 今後,行き詰まったときにまた質問させていただくこともあると思います。差し支えなければ,アドバイスをください。
 私もhanboさんのように,早く誰かの支えになれるような回答者になりたいと思います。
投稿日時 - 2002-01-27 08:14:55
  • 回答No.4
レベル14

ベストアンサー率 34% (1527/4434)

 No1です。まだまだ不勉強ですが、知っている限りの少ない知識の中で、書き込みさせていただいています。交通事故は、いつ加害者や被害者になるかわかりませんので、任意保険にも加入しておくと、いざというときに役に立ちます。早く、事後処理が終了しますように。 ...続きを読む
 No1です。まだまだ不勉強ですが、知っている限りの少ない知識の中で、書き込みさせていただいています。交通事故は、いつ加害者や被害者になるかわかりませんので、任意保険にも加入しておくと、いざというときに役に立ちます。早く、事後処理が終了しますように。
お礼コメント
t-0424

お礼率 76% (26/34)

「早く,事後処理が終了しますように。」うれしいお言葉です。本当にありがとうございます。
 先ほど,第三者行為の書類を相手に持っていきました。治療は終わりましたかと尋ねると「6カ月だからあと2カ月です。」と言ってました。実は相手の方は外国人女性(主婦)であまり日本語がうまくありません。ニュアンスとして「6カ月までは通院できるから,めいっぱい通院する」といった印象を受けました。
 頸椎捻挫は本人にしか分からないということは,質問検索やネット上のいろいろなサイトを見て知っていますが,事故直後から4週間は全く通院がなかったのに,これほどまでに長引くとは・・・。
 私の過失が40%ということで,総額300万までは自賠責の限度を超えないだろうと安心していましたが,越えた分について請求されはしないかと少し不安になりました。
 恥ずかしいことに事故当時は自賠責のみでしたので,保険会社が病院に症状固定の打診をしてくれるわけでもなく,いったいどうなってしまうんでしょう。
 お礼を書くつもりが愚痴のようになってしまいましたが,任意保険に入っていなかったことも,40%の過失により相手がけがをしたことも私の責任ですから,この事態から逃げず,きちんと話し合うしかないのですよね。hanboさんのアドバイスや励ましに応えるためにもがんばります。
投稿日時 - 2002-01-28 21:48:29
  • 回答No.5
レベル5

ベストアンサー率 100% (2/2)

交通事故 自賠責に関してNPO法人のブログに載っていました。 以下引用(http://ameblo.jp/shiencenter/entry-10782553741.html) ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー 自賠責 とは・・・ 自賠責 の正式名称は、自動車損害賠償責任保険といいます。 又、 自賠責 は車を購入・運転する上で、強制加入が義務、保険で ...続きを読む
交通事故 自賠責に関してNPO法人のブログに載っていました。

以下引用(http://ameblo.jp/shiencenter/entry-10782553741.html
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

自賠責 とは・・・
自賠責 の正式名称は、自動車損害賠償責任保険といいます。

又、 自賠責 は車を購入・運転する上で、強制加入が義務、保険です。

※ 自賠責 は、 交通事故 の加害者が 交通事故 の被害者に支払うべき、損害賠償のうち、人身事故に限定して 慰謝料 請求しています。

自賠責 と違い、損保と言われる損害保険は任意で加入する事が出来ます。

それでは、 交通事故 慰謝料 自賠責 で気になる 交通事故 慰謝料 自賠責 の種類について触れていきましょう。

【 自賠責 で出る 慰謝料 についての 慰謝料 限度額】

・ 交通事故 の被害者が死亡した場合・・・・

  交通事故 被害者一人につき、最高で3000万円までの 自賠責 慰謝料 額。

・ 交通事故 の被害者が死亡に至る負傷の損害・・・・

 交通事故 被害者一人につき、最高120万円までの 自賠責 慰謝料 額。

・ 交通事故 の被害者の負傷による損害・・・・

  交通事故 被害者一人につき、最高120万円までの 自賠責 慰謝料 額。

・ 交通事故 の被害者の後遺障害による損害・・・

  交通事故 被害者の負傷による損害の 自賠責 慰謝料 限度額と 交通事故 による障害の程度(等級1級~14級)に応じて、3000万円~75万円迄。

上記が 交通事故 慰謝料 自賠責 で設定されている 自賠責 の限度額となっています。

しかし、 交通事故 慰謝料 自賠責 に関しての相談の中にはこの様に決まっている 交通事故 慰謝料 自賠責 の保険金が支払われないという様な相談もあります。

あなたは、 交通事故 慰謝料 自賠責 に関してどの様な悩み・問題を抱えていますか?

あなたが今、 交通事故 慰謝料 自賠責 の事でひとりで悩み・苦しんでいるとしたら、そろそろ、一人で悩むのを止めにしませんか?

いきなり、法律の専門家にかけるのはちょっという場合には、私達が所属するNPO法人全国国民生活支援センターにお電話下さい。

先ずは、私達があなたの抱える 交通事故 慰謝料 自賠責 についてお話を伺って、アドバイスをしていきます。
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