自己負担金額を意図的に払わない患者さん

質問

医療機関にお勤めの方にお尋ねいたします

医療機関に受診したり
薬局にかかったりして
自己負担金額が発生しない患者さん
(生活保護や障害者、母子家庭など)
を除いては必ずいくらかの自己負担金額が
発生します。

この自己負担金額を意図的に
払ってくれない患者さんがごくまれに
いらっしゃってどうしたものかと
対応を決めかねています。

例として
「保険証をわすれてしまった　
今日は持ち合わせが無いので
次回保険証持参時に自己負担を払う」

もしくは
受診時に保険証を持参して
自己負担を払うが　その保険は
実は有効期限切れで　後ほど国保や社保からの
指摘で気づく・・・
保険適用分の金額を患者さんに請求するが
・・・

というような例ですが　
それから来ることも無く
払ってくれる旨、手紙を書いて
郵送しても音沙汰が無い・・・

こういう場合
皆様はどのような御対応をして
いるのでしょうか？

回答No.1

KAAZ · ベストアンサー

こんばんわ！
医療はボランティアではなく、医療サービスを売っている訳ですから、いい人ぶって「イイカッコ」する必要はありません。

信頼の置ける方以外は、保険証が無ければ全額負担で治療を受けてもらい、ご自身で保険者へと償還請求してもらうべきです。

このような不払いの件では、正直なところ事務方がナメられている事が多いです。信頼してよい人か否かは事務職が判断しないで、院長の判断に委ねます。院長室に行って貰い、院長と直接話をしてもらうといいでしょう。

「不払いは、詐欺や不法行為であり、○○日までに支払いなき場合には、元本と法定利息を合わせた額を法的手段も視野に入れて請求する！」と、とりあえず内容証明郵便で請求してみては如何ですか？（証明費用と3枚綴り用紙で1000円くらいです。）

もし不払いが続く方の場合は、（緊急性の無い場合には、）支払い完済までのあいだは保険受診を拒否して構いません。治療自体を拒んでいる訳ではありませんので「受診拒否」にはならない筈です。保険者に予め対応を相談しておくのもイイかと存じます。

保険証持参で実は期限切れの件は、キツイ事を言うようで恐縮ですが、そんな保険証を有効と誤認してしまった病院側のミスです。

いい加減な方は、医療＝慈善事業だと思って甘えています。不法行為に対しては厳しく対応していかないと、どんどんエスカレートしてきます。回収は大変でしょうけれど頑張ってください。以上、ご参考まで

お礼

回答ありがとうございます

法廷手続きのくだりが特に参考になりました。

「保険証持参で実は期限切れ」の場合は
その時点で窓口では確かめるのが
ベストなのですが　全ての患者さんにたいして
受付時点で保険者に確認するのは
実際問題不可能なので
そのあたりをどうしてらっしゃいますか？

本当費回答ありがとうございました

回答No.9

mina-ma

＃８（＝＃３）さんありがとうございます。

質問者ではないのに質問してしまってどんなもんかな…と感じてはいたのですが、質問者さんの「どんな対応をしているのか」というところで「対応できそうな」ものなのか、やはり絵に書いたモチ的なものなのか判断していただくには、やはり現状を報告するのも必要なことかと思いカキコミしました。
回答ほんとうにありがとうございます。

たしかにケースバイケースですね。不払いの背景をキチンと見極めてから対応することを心がけたいと思います。また「行政不服審査請求」とは初耳でした。とても参考になりました。

回答No.8

j-renjo

#6（＝#2）さんの補足質問に回答します。

>保険者に請求したことのある医療機関はあるので
>しょうか？またその請求により支払われたケース
>はあるのでしょうか？

　あ、それは盲点でした。懇意にしている地方自治体および社会保険事務所の担当者に尋ねてみたところ、おっしゃるとおり「実例があったとは聞いたことがない」とのことでした（ないと断言されたわけではありません）。いろいろ話を聞いてみると、結局保険者が面倒を引き受けたくなくて「善管注意義務」を盾に請求を受け付けないことが多いようですね。

　個人的には、この実態には納得がいきません。法律に明文化され厚労省も通知を（随分と昔のようですが）出して運用規定を示しているにも関わらず、医療機関の権利を行政現場が不当にはねつけている可能性があるからです。行政不服審査法による審査請求を行えば、行政も引き受けざるを得ないのではないでしょうか。それはそれで手間ですが、医療機関が泣き寝入りしたり、患者と不毛な交渉を続けるよりは、前向きなものに思います（「行政不服審査請求するよ」といえば、実際に請求しなくても行政も内部検討して折れる可能性がありますね）。

　もっとも、それはそれとして、もうひとつ大きな問題があります。

>国保の事例ですが、実際に医療機関の窓口負担も
>支払えない（支払わない）患者は保険料（税）も
>滞納している。しかし実際医療が必要な状態であ
>るわけだから資格証明にせず、あえて保険診療と
>させて７～９割は医療機関に支払っているんだ…
>といった事ばかりでした

　うーん、なるほどねえ……。市町村事務としては瑕疵に当たる行為だとは思いますが、現場の運用としては理解できる部分もあります。

　まずこのケースに対する否定的な考えを先に述べておきます。市町村医療費には市町村民の払った保険料＋国費・県費（＝国民の税金）を財源としており、それを本来支給対象でない（もしくは償還払いとすべき）人に対して投入することを、住民や国・県は肯定しないでしょう。また、そうした市町村の「配慮」によって、結果的にその患者を診療した医療機関に自己負担金相当額の損を強いることになります。

　次に肯定的な面を。生活保護受給者であれば医療費は無料だけれども、色々な理由で生活保護を受けたくないけれど極度に貧しい人はいます。保険料を払いたくても払えない、自己負担金を払いたくても払えない、けれども大きな病気を抱えていて医療を受けなければならない。それぞれの患者がそれぞれの状況を生きているわけで、現場の人たちが法令をはみ出してもそうした人に配慮をしたいと考える気持ちは、ある程度大切にしたいものです。

　ただ、おそらくはそうした情状酌量の余地のあるケースばかりではない筈です。以前、とある私立高校経営者と話をしていて、「授業料滞納が多くて困る。中には、親が遊ぶ金が欲しくて、ことさら貧しいわけではないのに授業料を払わないケースも少なくない。生徒自身のことを考えれば簡単に退学処分にするわけにも行かないし……」なんて苦労話を聞いたことがあります。世の中には「借金は返す方が馬鹿」に類する信じがたい思考の持ち主がいます。そうした悪質な者と、仕方のない状況にある者を、同一に括ることは明らかに不適切です。

　なんだか小難しい話になってしまいましたが、個人的には、健保法７４条２項等は法的に認められた医療機関救済手法であって、医療機関が善管注意義務を果たした上で請求してくる以上、保険者は誠意を持って対応する義務がある筈だと考えています。医療機関・保険者・患者の誰がどのように折れるかは、ケースバイケースだとは思いますが。

回答No.7

ikuko14

こんにちわ。私も調剤薬局で事務をしています。
なんだか、すごく難しいお話になっていますね・・・。その後にこんな回答で申し訳ないのですが、うちにも保険証忘れだったり、手持ちのお金がない状態でくる方が時々います。
でうちでの対応は
１）保険証忘れの患者さん
保険がわからないと、保険での薬代の計算が出来ないことを説明して、10割(自費)で薬代を頂き後日保険証とその際の領収証を持参してもらって返金する。
２）持ち合わせがない患者さん
可能な金額だけ、支払ってもらい後日支払いに来てもらう。その際には必ず、住所と電話番号を聞いておく。全くもっていない患者さんはいつも来ている人なら次回支払ってもらい、かなり久々な人・初めてな人には家が近いのなら取りに帰ってもらい、遠いなら全部の薬を渡さず、１～３日分くらいを渡して薬代と引き換えに残りの薬を渡す。それでも文句を言われて全部薬を渡したあげく中々お金を払いに来ない人もいます(泣)けどそういう人って後で聞くといろんなところでそういうことをしてるブラックリスト的な患者さんだったりするんですよね・・・。
３）保険証の有効期限切れに関しては、出来る限り病院を鵜呑みにせず薬局でも確認させてもらい控えを取っておく(ちゃんと患者さんの許可を貰ってくださいね)。もし切れていることが後で分かれば、新しい保険証を見せに来てもらえるよう連絡する。連絡先がわからなくても病院に聞けば大抵分かると思います。
全く完璧とはいえないやり方ですが少しでも参考になればと思います。お互い大変ですがお仕事頑張りましょうね！！

お礼

同業の方の貴重なご意見ありがとうございます。

同じようなご苦労があるみたいですね。
窓口でスムーズに対応できることを目指して
頑張りたいと思います。

おっしゃるように「ブラックリスト患者」さん
が　ごくごく少数ではありますが
いるんですよね・・・

実体験からのご提案ありがとうございました

回答No.6

mina-ma

＃２です。＃３さん、補足回答ありがとうございます。確かに誤解を招きかねない内容でした。解りやすくかつ誤解されない回答を心がけたいと思います。

それからご存知でしたら教えていただきたいのですが、回答にある健保法７４条２項や国保法４２条２項等で保険者に請求したことのある医療機関はあるのでしょうか？またその請求により支払われたケースはあるのでしょうか？
というのも、私自身（国保でしたが）この請求をしたいのだが…と保険者に相談したことが何度もありました。
ただその度に「請求されてもムリでしょう」との返事ばかりです。
国保の事例ですが、実際に医療機関の窓口負担も支払えない（支払わない）患者は保険料（税）も滞納している。しかし実際医療が必要な状態であるわけだから資格証明にせず、あえて保険診療とさせて７～９割は医療機関に支払っているんだ…といった事ばかりでした。
確かに保険者が肩代わりに支払うわけでもなく、立替払いをしておいてくれるわけでもない請求ですから、現実的にも費用対効果的にもあまり「意味のない」ものかと私個人は思っています。
やはり「少額訴訟」が現実的なのでしょうか…
昨今の「振り込め詐欺」のおかげで督促の電話も満足にできない現場なんです…

回答No.5

j-renjo

#4（＝#1）さんの補足質問に回答します。

　#3では私も細部の認識が曖昧なままでしたので誤解を招いたかも知れませんが、医療機関が保険者に対して求めることができるのは、費用の肩代わりではなく、費用徴収の肩代わりです。つまり、医療機関からの請求を受けて、保険者が被保険者に対して延滞金を含めた督促を行い、それでも支払がない場合は滞納処分（差し押さえ）をして、収入を得てから医療機関に支払いをするものです。

　基礎法理論には疎いもので民法上の代位弁済との関係については明確なことがいえませんが、民法第５０２条を見ると「債権の一部に付き代位弁済ありたるときは代位者は其弁済したる価額に応して債権者と共に其権利を行ふ」とあり、これは事前に立て替え払いをした場合の規定のように思えます。上述のように保険者は立て替え払いをせず、健康保険法等に基づいて徴収権を代理するものですから、代位弁済とは別の扱いではないかと。

　一部負担金を払わない患者に対して、診療自体の拒否ではなく保険診療の拒否ができるという意図だったとのこと、なるほど納得しました。確かにそれならば医師法違反ではありませんね。保険料を滞納した場合も被保険者証の代わりに資格証を発行して一旦は全額納付させるわけですから、考え方としてはあり得るもののように思います。

　ただ、その場合、悪質な患者が口先で「判った、自費で払うから診てくれ」といって受診した後で「やっぱ持ち合わせがないや」とバックレるリスクを排除できない気もします。最初から「払う気はない」といっていれば、診療の申し込みがないものとして契約が成立せず、診療拒否には当たらないでしょう。でも、嘘くさくても「払う」と表明している患者に対しては、結局医師法の診療応需義務に立ち戻って、診察しなければならないように感じます。また、自費扱いだと保険者に代理徴収請求ができず自分で裁判を起こす必要が生じます。それよりは保険扱いとして、十分な督促をした後に、保険者に代理徴収を頼んだ方が簡単かも知れませんね。

　なお、あらためて参考図書をいろいろひっくり返してみると、厚労省通知によって

○支払義務発生後おおむね二ヶ月間は、医療機関が
善管注意（「善良な管理者と同一の注意」）義務を
尽くして一部負担金の受領に尽くす必要がある。

○おおむね二ヶ月を超えた場合、保険者に対して代
理徴収の請求ができるが、その際は医療機関が注意
義務を尽くしたことを証明しなければならない。

○注意義務を尽くしたかどうかは具体的事例に則し
て判断されるものだが、単に口頭で催促する程度と
か、再診時に催促しないなどの状況は不適当である。
内容証明郵便による督促などをすべきである。

等の運用がなされているようです。最終的には保険者の判断に左右されるでしょうから、具体的な取り扱いは個別の事例に応じて保険者に相談して見るのがよいでしょう。

回答No.4

KAAZ

＃１です。
＞法廷手続きのくだりが特に参考になりました。
内容証明郵便は、集配をおこなっている郵便局で　して貰います。用紙は文房具屋で購入します。
この段階では裁判所は何ら関わっておりませんので…何ら法的効力は生じません。
1000円かかっても請求する意義がある債権かどうかの対費用効果の判断と、法的には（時効中断事由にもならない）何の意味も無い行為である　という事をお伝え申し上げます。

＃３様へ
保険者に請求可能というのは知りませんでした。貴重な情報、とても参考になりました。医療機関に支払われた分は、あとで保険者から当該患者さんに求償される訳ですかね。
＞#1さんがおっしゃっている「支払があるまで診療拒否して構わない」
その場において、保険制度を利用した一部負担金計算をする診察はしなくても構わない　という意味で述べさせて頂きました。
医師法でいう「受診拒否」は、診察という事実行為を拒む事を言っているのだと解釈しています。保険証が無い場合は保険計算された支払額で済む診察は出来ませんよ　と言う事は問題ないと思います。その患者さんから償還払いに必要な医療機関証明の請求があれば勿論応じていきます。それでもこの考え方は間違っておりますでしょうか？

医療機関と患者さんとの関係は「準委任契約」であり、普通の民事契約です。
保険者と患者さん・保険者と医療機関　の間で交わされる契約によって、患者さんと医療機関のあいだの委任契約でいう債権債務関係が違うものに変化している訳ではありませんよね？
「保険者が患者さんの債務を代わりに支払うしくみ」は、民法上の「代理弁済」という解釈で宜しいでしょうか？

実際に業務に携わっていながら、関連条文や判例にきちんと当たっていないことを反省する良いきっかけを賜りました。感謝致します。

回答No.3

j-renjo

医療機関関係者ではありませんが、医療費問題に関連して業界や行政の話をいろいろ聞いている者です。

　まず健康保険法の条文をご紹介しておきます。国保や老健も同様の条文があります。

第74条第２項　保険医療機関又は保険薬局は、前項
　の一部負担金の支払を受けるべきものとし、保険
　医療機関又は保険薬局が善良な管理者と同一の注
　意をもってその支払を受けることに努めたにもか
　かわらず、なお療養の給付を受けた者が当該一部
　負担金の全部又は一部を支払わないときは、保険
　者は、当該保険医療機関又は保険薬局の請求に基
　づき、この法律の規定による徴収金の例によりこ
　れを処分することができる。

　これは何をいってるかというと、医療機関がどれだけ患者に督促しても患者が自己負担金を払ってくれない場合は、保険者が肩代わりして行政の強制執行による徴収を行ってくれるということです。

　というわけで、悪質な患者の場合は保険者に相談しましょう。もちろん「十分な督促を行った」ということを保険者に説明し説得できる必要があります。

　ところで、#1さんがおっしゃっている「支払があるまで診療拒否して構わない」という事については、異論があります。というのも、医療機関が行政に対してこうした問題について尋ねた時、行政が「支払がないからといって診療拒否はできない。一部負担金の支払い滞納は、医師法第１９条でいう診療拒否の『正当な事由』に当たらない」と回答した現場に居合わせたことがあるのです。あくまで診療はしなければならず、費用については上述の保険者肩代わり制度を使いなさい、ということなのでしょうね。

　もうひとつ#2さんの回答にも補足を（正確に書いておられますが、一部誤解を招く可能性もあるので）。保険者には保険証の回収義務がありますが、医療機関にも保険証の有効期限の確認義務があります。有効期限が切れた保険証で保険診療をしてしまった場合や、保険証を確認しなかった場合は、レセプト差し戻しや過誤調整依頼があった場合に応じなければなりません。有効期限内の保険証を患者が提示しそれを確認していた場合は、実際には保険の切り替えなどで被保険者資格を喪失していたとしても患者の自己申告がなければ医療機関にそれを知る術も責任もありませんので、過誤調整依頼をつっぱねることができます。療担規則で求められる医療機関の資格確認義務を果たしたかどうかで、そこはご判断ください（もちろん毎回確認でなくとも毎月初回の確認で事は足りる筈です）。

お礼

お礼がおくれてもうしわけありませんでした。

保険証の確認を病院まかせにせずに
薬局でもきちんとおこなうのも重要ですね。

うろ覚えで申し訳ないのですが
どこかの薬剤師会の方針？では
「病院で毎月初回に保険証を確認しているのに
　薬局でも確認するのは患者にたいして失礼に
　あたる」というような事を聞きまして
　色々考えているところです。

保険者にたいしてつっぱねる・・・
理論上は可能なのですが
心情的に怖くてできそうにありません。

参考になるご意見感謝です

回答No.2

mina-ma

医療機関に勤務している者です。

同じような患者さんに支払の督促なんかしたりもしていますので、対応に苦慮されているようすがよくわかります。

私もほぼ＃１さんと同様ですが、補足いたします。

＞もしくは
＞受診時に保険証を持参して
＞自己負担を払うが　その保険は
＞実は有効期限切れで　後ほど国保や社保からの
＞指摘で気づく・・・
＞保険適用分の金額を患者さんに請求するが・・・

とありますが、受診時において有効な保険証かどうかは有効期限が明示されている保険証で、有効期限を過ぎているのにもかかわらず、医療機関に提示され、医療機関も期限切れなのに保険診療とした場合のみ、保険者からの指摘に基づいて保険適用分を患者へ請求するはずです。

というのも保険者には、有効期限切れの保険証は速やかに被保険者から回収しなければならない義務があるわけです。
医療機関は、患者が保険証を提示した場合、保険診療として請求しなければならないのですから、このとき提示された保険証が「有効」か「無効」かなんて関係ないのです。

国保や健保組合等から「資格喪失後です」と連絡が入った時にはまず「そちらは保険証をいつ回収しましたか？」と反対に質問しましょう。
そして回収されていないのなら、患者が悪意で保険証を使っていることなので、医療機関にはなんの落ち度もないからこのままそちらに請求させていただきますと伝えましょう。
ただ、回収された日以降の診療分や継続受診していても保険証の確認をしていなかったら医療機関側の落ち度になりますので「資格喪失後」ということで保険者から過誤としてレセプトがもどってきますね。

いずれにしても、最低限医療機関がしなければならない注意義務を怠った事例以外は、患者が持参した保険証を信用するしかないのですから、「ウチは○日に保険証を提示してもらっているんだからソチラに請求するのはあたりまえです」ぐらいの対応で…

ま、患者さんの中には「入院したらその翌日に退職させられていた…」なんてことで本人の知らぬ間に「資格喪失」なんてヒドイ会社もあるらしいので、一概に患者さんの悪意ばかりではないかもしれませんが。

お互い患者さんからと保険者さんからの医療費回収にがんばりましょう。

お礼

回答ありがとうございます

保険者から「資格喪失しています」との指摘の時に
こちらから「保険証をいつ回収したのか？」と
逆に指摘するのは　まったく想像すらしてませんでした。

当方調剤薬局でして
患者さんが（初めての患者）
「保険証後で持ってくる、今日は持ち合わせない。
　病院は　それで許してくれた」と言うと
　強く出れないのが現状なんですよね。

今後の対応をしっかし検討したいとおもいます
ありがとうございました