傷病手当金の医師意見書 取り消し

質問

相談の背景】
[傷病手当金申請の経緯]
10月1〜10月31日まで病気療養で有給休暇取得、10月31日に退職。
10月1日〜31日を医師と事業主に労務不能期間として記載してもらい11月に傷病手当金を健康保険組合に申請(資格喪失後の申請)。

[申請後]
後日、健康保険組合が医師に対して
「10月1日〜31日は有給休暇であり労務ができていると判断している。労務不能期間と記載するのはおかしい」とクレーム。
医師も健康保険組合にそう言われて「対象者が有給休暇を取得していたとは知らず労務不能期間と書いた」と言いました。

[質問]
①今更、医師が書いた傷病手当金申請書の労務不能期間の意見書を医師が取り消すなどできるのでしょうか？　
(ちなみに、傷病手当金申請書とは別に医師の診断書も私の手元にありますし、有給休暇中は病気療養してました)

②また健康保険組合のデタラメな誘導で医師の意見が変わったとしたら、後に健康保険組合は何か罪に問われるのでしょうか？もしくは医師が処分を受けるなど。

回答No.1

Higurashi777

「有給休暇を取得した」ということは、法律的にはその有給休暇取得期間中は労務をした、ということになります。

傷病手当金はそもそも「傷病により労務ができず、給与が支払われなかった場合の手当金」になりますので、有給休暇を取得した＝傷病手当金の受給資格を満たさないということになり、傷病手当金の支給対象外となります。
今回のケースでは「有給休暇を取得した」＝「対象期間中に給与が支払われた（労務した）」ということになりますので、受給資格対象外になります。
「実際には働けず療養していた」という事実は関係ありません。

なので、①については「医師が書いた傷病手当金の意見書を医師が取り消す」のではなく、健康保険組合が受給資格無しということでその意見書を採用しないというだけのことになります。
医師の診断書の有無、及び実際に病気療養していたかどうかは関係ありません。傷病手当金の申請期間中に給与が支払われていたかどうか（＝有給休暇の消化ではなく、無給の欠勤であったかどうか）が判断基準になります。

また、②については「健康保険組合のデタラメな誘導」ではなく「健康保険組合は規則に則って正しい処理を行った」が正解となります。
ごく稀なケースとして「病気療養のための有給休暇取得期間中に支払われた給与」＜「傷病手当金」の場合は傷病手当金が支払われる場合もありますが、一般的にはこういったケースになることはまずないかと思われます。

以上、ご参考まで。