限度額適用認定証とは？保険組合に加入していない場合の医療費はどうなる？
- 限度額適用認定証は医療費の窓口負担を軽減するものであり、保険組合に加入している人が利用できます。
- 加入していない場合でも、総医療費は自己負担となります。加入している保険組合の保険を適用した場合と比べて窓口負担額が高くなります。
- 総医療費には薬代も含まれます。標準報酬月額とは、保険組合によって支払われる医療費の上限額のことを指します。
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限度額適当認定証
限度額適用認定証について教えて下さい。 私が加入している保険組合によると、医療費が高額になりそうな時は、限度額適用認定証を利用するようにとの通達があります。70歳未満の人が限度額適用認定証を保険証と併せて医療機関の窓口に提示すると、医療機関ごとの窓口での１か月の支払いが自己負担限度額までとなり、窓口負担が軽減されるそうです。 例えば、１か月のうち１０日間入院し総医療費が５０万円であった場合 (標準報酬月額は２８～５０万円) 限度額適当認定証を利用した場合 窓口負担額８２,４３０円 限度額適用認定証を利用しなかった場合 窓口負担額１５０,０００円 とあります。 ここで質問がいくつかあるのですが、限度額適当認定証を利用しなかった場合の窓口負担額１５０,０００円 とは、加入している保険組合の保険を適用しての金額ですか？ 国民皆保険制度により保険組合に加入していない方はほとんどいないと思われますが、仮に加入していなければ総医療費が５０万円かかるという事でしょうか？ 現在支払っている医療費は３割負担ですが、ここでいう総医療費５０万円とは保険が利かず全額を負担した場合の金額でしょうか？ また、総医療費には薬代も含まれますか？最後に、標準報酬月額とは何の事でしょうか？ 質問ばかりで申し訳ございませんが、分からない事が多すぎて困っています。知識やご経験をお持ちの方、どうかご助言をお願いします。何卒よろしくお願い致します。
- asamis
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医療費が総額５０万円の場合、国保や社会保険組合などが７割程度＋患者さん自己負担額３割程度という形で支払いますね。 医療費総額５０万円 ＝入院や手術などでかかる医療費の総額です。 自己負担３割１５万円 ＝上記５０万円を、保険適応で自己負担３割とした際の患者さんが支払う負担額です。 残りの３５万円は、社会保険組合や国保などでまかなわれます。 高額療養費制度 収入区分によって違いますが、一般的には１ヶ月の自己負担額が約８万円を超えた分が申請により戻ってくる制度です。 保険対象の診療時の自己負担２１０００円以上（１ヶ月間）の通院や入院の全てが合算できます。 高額療養費制度を使う場合 総額５０万円→自己負担３割＝１５万円を窓口でいったん支払い、申請をして、８２,４３０円を超えた分が後から戻ってくる。＝最終的な支払額８２４３０円 限度額認定証 この限度額認定証を提出することで、上記の高額療養費制度の限度額までですませる認定証です。 限度額認定を使う場合 総額５０万円→自己負担３割＝１５万円は高額療養費制度と同じです。 高額療養費制度の計算を先まわりして最終的な自己負担額８２４３０円までを病院で支払えば良いようにすることで、いったん支払う額を最小限に抑えることができます。 ＞総医療費には薬代も含まれますか？ 保険適応できる入院費用、手術費用、薬代などが含まれます。 パジャマや差額室料など保険適応できないものは自己負担ですので、総医療費に含まれません。 ＞標準報酬月額とは何の事でしょうか？ 収入を１ヶ月計算したものです。月給３０万円＝標準月額報酬３０万円という意味です。 ★まとめ★ 高額療養費制度は、自己負担割合分をいったん支払って、申請で後からお金が戻ってきます。 限度額認定を病院に先に提出しておくと、いったん支払う額が少なくて済みます。 どちらの制度を使っても、最終的に支払う額は同じです。
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- kitiroemon
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> 限度額適用認定証を利用しなかった場合の窓口負担額１５０,０００円とは、加入している保険組合の保険を適用しての金額ですか？ そのとおりです。保険適用が前提です。 > 国民皆保険制度により保険組合に加入していない方はほとんどいないと思われますが、仮に加入していなければ総医療費が５０万円かかるという事でしょうか？ そのとおりです。 > 現在支払っている医療費は３割負担ですが、ここでいう総医療費５０万円とは保険が利かず全額を負担した場合の金額でしょうか？ そのとおりです。 ただし、保険が効かない治療の場合は３割負担にはならず、必ず全額負担です。高額療養費の適用もありません。 > 総医療費には薬代も含まれますか？ 含みます。 ただし、限度額適用認定証は、医療機関ごと、薬局ごとに限度額を判定されます。薬は医療機関ではなく、薬局から購入した場合、別々に請求されますから、それぞれで限度額までの支払いになります。その場合でも、合算して高額療養費の限度額以下にしてもらえますから、あとで健康保険組合などに申請します。 > 最後に、標準報酬月額とは何の事でしょうか？ 厚生年金に加入して給料をもらっている場合の、保険料算出のための基準額です。給与の総支給額（交通費も含む）で決まる金額です。 協会けんぽ（東京）の場合の例； https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/shared/hokenryouritu/h30/ippan4gatu_2/h30413tokyo_02.pdf 参考； https://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/dl/info02d-37.pdf
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