傷病手当金

質問

主人が過労によりうつ病になりました。
いったん、休職していったん会社から傷病手当金がでたのですが、このまま休みつづけるとクビになると人事から言われ、病気は回復していなかったのですが、仕事に復帰しました。
そして病状が悪化し、会社を休み、結局退職してしまいました。

傷病手当金の申請をしたのですが、１ヶ月以上たつのにまだ審査中とのことです。電話で問い合わせたところ、主人は私の扶養ですかと聞かれ、健保組合の名前を聞かれました。そして、まだしばらく審査に時間がかかるといわれました。
いったん出社してしまったので、今回は傷病手当金はもらえないのでしょうか？

回答No.3

naosan1229 · ベストアンサー

まず、健保組合とだんなさんが以前勤務されていた会社とは別法人です。
ですので、会社が傷病手当金の支給を渋っていることはありえませんので、だんなさんにそうお伝えください。

さて、傷病手当金について、専門化として推測から申し上げます。

傷病手当金は最初に受給した日より１年６ヵ月支給されます。
未だに審査中と言うことは、この「最初に受給した日」がいつになるのかを審査中なのではないでしょうか。
いったん仕事に復帰されていることから、その間は労働可能状態であり、その後に再度傷病手当金を請求されているので、以前請求された傷病手当金を１回目として、今回請求された傷病手当金を継続しての支給とするか。
または前回の請求後にいったん治癒したものであり、今回の請求が１回目として支給するかを審査しているのではないでしょうか。

どちらでもよいと思うかもしれませんが、傷病手当金は前述したとおり、最初に受給した日より１年６ヵ月の受給期間がありますので、そのぶん大きな違いがあります。（もちろん今回請求されたものを第１回目として支給されたほうが、そのぶん多くもらえる可能性があります。）

私が同様の請求があった場合、このあたりで審査をいたします。
審査としては、このいったん復帰された期間に、どう病名で病院に受診されていないかどうかを、まず最初に見ますので、病院から送られて来る診療報酬明細書を参考にします。
診療報酬明細書は病院から各都道府県にある「社会保険診療報酬支払基金」に送られ、そこから各保険者に送られてきますので、実際に受診された月から約２ヵ月くらいかかります。

おそらくですが、このあたりで審査が遅れているのではないかと推測いたします。

また、今現在はあなたの扶養であるということなので、社会保険の扶養認定基準について説明いたします。

社会保険の扶養認定基準は、今後１２ヵ月の収入が１３０万円未満であることと、その収入があなたの収入の２分の１以下であることが条件となっています。
この「収入」については傷病手当金も収入として含まれますので、だんなさんの傷病手当金の日額が３，６１２円以上（１３０万円÷１２ヵ月÷３０日）である場合は、あなたの扶養にはなれません。
また、だんなさんの国民年金の第３号被保険者の基準も、これと同様になっていますので、だんなさんの傷病手当金の日額が３，６１２円以上である場合は、国民年金を第１号被保険者としなければなりません。

もっとも、あなたの健康保険が健康保険組合であるようなので、扶養の認定基準はその健康保険組合によって異なっているため、直接健康保険組合にお問い合わせいただいたほうがよろしいでしょう。

ただし、国民年金の第３号被保険者の基準については、上記のとおりとなります。

お礼

とても解りやすい、詳細にわたるご回答、本当にありがとうございました。

回答No.2

noname#95628

こんにちは。
現在勤め先で社会保険の事務手続きを担当している者です。

＃１さんのご回答に対する補足を拝見しました。
＞退職日の前２週間くらい休んでいるのですが、そのうちのほとんどは有給休暇で処理されているようで、欠勤はたしか一日だけです。３日以上の休みというのは、有給休暇ではだめなのでしょうか。
とのことですが、残念ながら有給休暇の場合は、傷病手当金の支給は受けられません。
傷病手当金は「傷病により、収入が得られない場合の補償」という概念で設けられた制度ですので、給与の支給が受けられる場合には、支給されないのです。（ただし、支給された給与の額が標準報酬日額の６０％未満の場合は、６０％の額から支払われた給与を差し引いた差額が支給されることがあります。）

残念なお話しかできず恐縮ですが、ご参考になれば幸いです。

お礼

お忙しい中、ご回答本当にありがとうございました。
とても参考になりました。

補足

ご回答ありがとうございます。

傷病手当金がいったん支給になって、その後たった１０日間ぐらいしか出勤せず、その後また休んでしまったのですが、それでも、やはり新たに３日間の休みが必要でしょうか。最初の傷病手当金の時の休みもカウントされるのではないのでしょうか。

実は、３ヶ月以上会社を休んで、その３ヶ月の最初は有給休暇を使っていたはずなので（電話での申請でしたが）有給が残っているのがおかしいのですが、退職日に人事の人から有休が残っているので使いましょうと言われたそうなのですが、それは傷病手当金を出したくないので、その様に処理された様な気がしてなりません。（退職後も傷病手当金をもらえるかについて人事に色々質問していたので）

回答No.1

runa_moon

おはようございます。

＞病状が悪化し、会社を休み、結局退職してしまいました
ということは、退職される前に何日かおやすみされているのですよね？

「連続3日間以上（待機期間）休んでいること」が
受ける条件の一つにありますので
やめる前に３日以上休まれているかどうかもポイントになります。

審査中とは、社会保険事務局のほうですか？
会社側ですか？

私も退職してからしっかりもらい続けていましたが
審査に１ヶ月はかかりませんでした。

参考になるようなならないような、あやふやな回答で申し訳ございません。

ご主人がゆっくり休まれることを願います^＾

お礼

早速のレスポンスありがとうございます。何だか元気を頂けたような気がします。

審査中というのは会社の健保組合なのですが、前回の申請の時も１ヶ月以上給付までかかりました。

今回傷病手当金が出るとうれしいのですが…。主人は、会社が出し渋ってるんだなんていってますが…。

補足

退職日の前２週間くらい休んでいるのですが、そのうちのほとんどは有給休暇で処理されているようで、欠勤はたしか一日だけです。３日以上の休みというのは、有給休暇ではだめなのでしょうか。