個人民間病院（産婦人科）の保険対象外医療費について

質問

今回実母（69）が下半身の病気（膣が体内から飛び出てしまう症状）で2000/12/26～2001/1/9まで入院・手術を受けました。明細は下記の通りです。

保険　22,760
室料　315,000
自費　5,250
雑費　32,692
合計　375,702

しかし、先日健康保険組合から来た支払い明細によると13.460を支払った・・・つまりその他は全て自己負担という結果が手元に来ました。

その病院は全室個室ベット、食事は3食ともフォークとナイフでとるといういささか豪華すぎると思っていましたが、母親に確認をすると「個室だから全額自己負担」という説明は一切なかったとのことでした。

病院に確認をしたところ、本来総合病院などなら保険＋差額ベット代だが、個人病院なので全額自己負担。生命保険や医療費控除などの対象外と言われました。ここで問題なのは「個人病院であるから扱いが違う」のは病院側の都合でその条件を本人に説明していないことにあると思います。またそのような条件であること立証する文書を請求したところ「対応を考えるから待ってくれ」とのこと。つまり、聞かれなければ何の事実も明らかにされていなかったことになります。

この状態で泣き寝入りするのはあまりにも母がかわいそうと思いこの文書を書きました。当方としてはせめて保険範囲のベット代金は支払う義務はないと考えています。当件について教えていただける方がいらっしゃったらアドバイス下さい。

回答No.1

keipapa

こんにちはelmoelmoelmoさん

当然の病気・出費と大変ですね

疑問の件ですが
1.総合病院(公立?）・個人病院(私立?）を問わず全室差額室は認められていなかったと思います
室料をはじめ基準看護等の内容は院内に掲示されているはずです
2.差額については事前に説明があるはずです
手術等の緊急時に差額室しか空いていない時・治療上必要と認められた時は個室でも保健の適応になるはずです
但し出産は病気とは認められずに保険の適応外になるのはご存知と思いますが産婦人科の専門病院ということでそこいらが不明確なのかもしれません
3.請求書の保険　22,760 と組合からの支払い明細　13,460が違うのも気になります

市町村役場・保健所等に相談窓口があると思いますのでソーシャルワーカーの方に詳しくご相談しては如何でしょうか?

余りお役に立てずに申し訳有りません
無事に解決されることを望んでおります

お礼

少しホッとしました。
事務局長なる人と話をしましが、一方的に謝るだけで、保険金額が違っていることや、言うことがあいまいで釈然としないので、金額面の明細を提出していただくことになりました。その上で納得出来ない場合にはアドバイスいただいた窓口に相談してみたいと思っています。本当にありがとうございました。