冠動脈カテーテル治療におけるステントの選択について

質問

こんばんは、いつもお世話になっております。
先日見学した症例について疑問に思ったことがありこちらにお邪魔しました。

この症例ではIVUSで確認したところ血管内に血腫が認められ、血腫を抑えるためにステント留置となりましたが、
その際選択されたのは薬剤溶出ステントではなく通常のベアメタルステントでした。
それはなぜでしょうか。
何か特別な理由があってベアメタルステントが選ばれたのでしょうか。

もしおわかりのかたがいらっしゃいましたら是非教えてください。
よろしくお願いいたします。

回答No.2

USB99 · ベストアンサー

逆にＤＥＳの適応をどう考えるかでしょう。ＬＭＴやＬＡＤ近位部などのcriticalな場所や血管径が小さく再狭窄しやすそうとかでない限りはＢＭＳが選択されて何の問題もないでしょう。なぜなら、＃１の方も答えていらっしゃるとおり、ＤＥＳとＢＭＳのＭＡＣＥは変りませんし、最近の文献ではＡＣＳ後の患者でステントのありなしにかかわらずプラビックスの中止で最初の９０日間にリバウンドによる？ＭＩの発症の増加が示唆されています（JAMA 299：p532、2008)。
年齢やCABG後ならprotectされているか、症状の有無、vaiabilityの有無など他に多くの要素がはいるので、一概には言えませんが、普通はなぜＤＥＳでないといけないかという時代にはいりつつあると考えています。
日本の循環器医師や患者の一部にはなにがなんでも血管径を維持しないといけないという考えがはびこっていますが、内科治療とPCIをした群でＭＡＣＥ発生率は違わない（NEJM 356,p1503：2007)とかＢＭＳとＤＥＳでもＭＡＣＥは違わないというEvidenceからは、心理的な満足度（それも3年くらいしかＰＣＩ群の方が優位でなかった　NEJM 359、p677：2008)）くらいの効果しかないのですから、ＢＭＳで十分な症例も多いかと思います。
．．というのは、分かっていても訴訟対策、病院経営などを考えるとPCIやrestudyをせざるをえないのですが。

補足

ありがとうございます。

ということは、今回のcaseではDESでなくてもBMSで十分治療効果が得られる、との先生のご判断によりBMSが選択されたということでしょうか。
私としましては「血腫が認められたからBMS」という今回のストラテジーは、
血腫が確認された場合、DESを留置するとAPTの問題とかDESそのものの問題（薬剤etcが血腫に及ぼす影響）があってBMS選択だと思ったのですが‥
いかがでしょうか？
しつこく聞いてしまい、申し訳ありません。。

回答No.3

USB99

少なくともCypherのrapamycinは凝固系にはほとんど影響しません。例えば、同じｍTOR阻害薬ではるかに多量を用いるtoriselに凝固能異常の副作用報告はないと思います。
具体的にrapamycinのどのような作用と血腫との関係を考えていらっしゃるのですか？

お礼

なるほど、それは知りませんでした。ありがとうございます。
rapamycinの薬効が及ぼす影響までは正直詳しく考えていませんでした。
申し訳ありません。。
ただ、なぜ血腫性の冠動脈疾患⇒DESでなくBMS留置というストラテジーが成り立つのか、それがよくわからなくてこちらで質問させていただいたという経緯です。
ありがとうございました。

回答No.1

lovebutter

病変の形態が薬剤溶出性ステント（DES)が、
留置可能な病変であった、と仮定のもとに回答してみます。
（日本で許可されているDESはBMSより病変の通過性が悪いので、
病変の形態で留置できないケースもあります）

日本においてDESは、
急性心筋梗塞（AMI)において保険適応がありません。
AMIにおけるDESについては、
BMSより有害事象が多いと結論付ける論文や
http://www.doljapan.com/special/esc/2007/html/09.html
逆に有害事象は同等であると結論付ける論文もあります。
http://www.doljapan.com/special/acc/2008/html/04.html
質問者さんのケースでは
IVUSで「血栓性」の病変であった、とありますので、
AMIに準じたケースとしてBMSを選択したのではないか？
そう想像します。

補足

早速の回答ありがとうございます。

AMIだとBMSが選択されるケースが多いんですね‥
ただ、今回の症例は14年前にCABGを行い、2週間前のフォローアップで有意狭窄が見つかりPCI適応となったこと（AMIでも治療までにこれくらいの期間が空くのでしょうか、また教えてください）と、
血栓ではなく血腫だったのですが‥、この点についてBMS選択となったことに関してはどのように思われますか？
もしよければまたご意見いただければと思います。
宜しくお願い致します。