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総胆管結石について
４０代、女性です。 先日、中等症の胆嚢炎をおこし、胆嚢及び 総胆管結石が判明し腹腔鏡にて手術する予定です。 総胆管結石の除去についての質問ですが、 内科の先生からは、ＥＳＴを勧められました。 そして、胆管切開は狭窄を起こすから止めたほうが よいという説明を受けました。 又、外科の先生からは、腹腔鏡で一期的に胆嚢摘出と 総胆管を１ｃｍ程切開して結石を採ることもできると 説明を受けました。 胆管は一時的に瘢痕化して狭くなるかもしれないが 元の太さに戻るという説明でした。（８ｍｍ程の胆管 の切開部分の両端２ｍｍずつすくって縫合するとの こと。かなり細くなってしまう気がするのですが） 年齢から考えて乳頭温存を選択したほうが良いとの 考えです。 狭窄の心配をする必要はないのか、総胆管の切開を 試みることによって開腹への確立が高くなるのか どうかという点について教えていただきたいです。 乳頭を切開するデメリットと胆管切開による デメリットを天秤にかけた場合どちらを 選択するべきか悩んでいます。 長期的予後以外に、胆嚢だけを除去する場合と比べて 術後、何が変わってくるかという点についても 知りたいです。（特別な処置が必要など） 総胆管に拡張は無く８ｍｍぐらいの太さで、６ｍｍ程の コレステロール結石が数個あるようです。 ＥＰＢＤについても検討したいのですが、できるという 先生と難しいという先生がいて、混乱しています。 薬を併用して拡張を行っている施設もあるようですが、 リスクの点ではどうなのでしょうか。 ＥＰＢＤは結果的に、ある程度 乳頭の機能が 温存されるのか、ＥＳＴとさほど変わらないのか、 そもそも乳頭温存は必要ないのかなど、 詳細を知りたいです。 腹腔鏡による胆管切開、ＥＰＢＤ，ＥＳＴのどれを選択する べきかご助言を宜しくお願いします。
- ILNY
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- tnmg4
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手術を間近に控え、術後合併症などのご心配で様々に揺れるあなたの胸のうち、お察しいたします。 さて、私は以下の理由で腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）および腹腔鏡下総胆管結石摘出術をお勧めいたします。 (1)同じ胆石でも、胆嚢内に良くできるコレステロール結石はウルデオキシコール酸という薬で溶かすことは可能ですが、総胆管に出来るビリルビン結石やカルシウム結石は薬では溶けません。よって、物理的に摘出することが必須です。あなたの場合はどうでしたか？ (2)総胆管結石が大きいと、ESTやEPBDでは摘出できない場合もあります。但し、事前に衝撃波で細かく粉砕する方法もあります。 (3)胆嚢結石が再発を来す可能性がある症例では胆嚢摘出が必須となります。 (4)40歳女性とお若く且つ心疾患もないようですので、全身麻酔に耐える体力を有しています。 ＞世界的主流がESTやEPBDになっているのはなぜなのでしょうか？ (5)患者さんにとって、何よりも身体的に低侵襲＝回復が早い＝入院期間が短い＝早く社会復帰可能だからと思います。 (6)胆嚢炎などの自覚症状で最初に消化器内科を受診すると、消化器内科医が施行するESTやEPBDを先ず勧められるからです。但し、上記の(1)と(2)と(3)の理由で適用外の症例もありえます。 ＞それから腹腔鏡下総胆管結石摘出術の場合、後々の胆管の狭窄を心配する必要はない (7)胆管結石を摘出するために胆管を切開した後に、胆管の再建術が施行されるので胆管狭窄を来す可能性は極めて低い。
- tnmg4
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総胆管結石治療は、内視鏡下乳頭切開術（EST）や内視鏡下乳頭拡張術（EPBD）の内視鏡下治療が、今日では世界的な主流になっています。 しかし、腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）や腹腔鏡下総胆管結石摘出術は、ESTやEPBDによる内視鏡下治療と違い、十二指腸乳頭機能を完全に温存できるので、内視鏡下治療で引き起こされかねない結石再発や逆行性胆管炎を減少できます。さらに、胆嚢総胆管結石の治療が一回の手技で同時に完結できることや早期社会復帰（開腹手術と比べて）など、総胆管結石に対する最も正当性が高い治療であると考えられます。 従って、乳頭機能の温存には、腹腔鏡下総胆管結石摘出術＞EPBD＞ESTとなり、身体的侵襲の点では腹腔鏡下総胆管結石摘出術＜EPBD≦ESTとなるでしょう。あとは、あなたのお考え次第です。
お礼
早速のご返答ありがとうございます。 丁寧に回答していただいのに申し訳ありませんが さらに質問させていただけませんでしょうか。 世界的主流がESTやEPBDになっているのは なぜなのでしょうか。 それから腹腔鏡下総胆管結石摘出術の場合、 後々の胆管の狭窄を心配する必要はないと いうことでよろしいでしょうか。 最後に、もしtnmg4さんだったら、又は御身内の方だったら どれを選択するとお考えになるか教えていただけると有難いです。 宜しくお願いいたします。
補足
申し訳ありません。こちらに書くべき質問を 回答へのお礼の所にお礼と一緒に書いてしまいました。 重複してしまいますが再度書き込みます。 世界的主流がESTやEPBDになっているのは なぜなのでしょうか。 それから腹腔鏡下総胆管結石摘出術の場合、 後々の胆管の狭窄を心配する必要はないと いうことでよろしいでしょうか。 最後に、もしtnmg4さんだったら、又は御身内の方だったら どれを選択するとお考えになるか教えていただけると有難いです。 宜しくお願いいたします。
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