レセプト審査員の不思議
- レセプト審査員の判断には隔たりがありますが、その理由は何でしょうか？
- 効能効果通りの申請であっても、レセプトは削除されることがあります。
- 肺炎の治療に対しても不思議な判断が見られ、疑問が残ります。
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レセプト審査員の不思議
どうしてあのように隔たりがあるのでしょうか？（審査）ばかのかたまりでしょうか？ 効能効果通りに申請し用法容量も的確。しかし削られるのだそうです。実例ですが面白いので記載します。先日の話ですが、肺炎（入院患者：院内感染？）でＣＡＺを5日間投与されたそうですが、レセプトはなんと初日はＯＫ残り4日間は削除とのこと。 これを単純に解析するとは「肺炎（院内感染）」抗生剤の注射で1日で治癒させろといっているのと同じなのでは？残りは経口で処置？ 更に不思議なことは翌月の「レセプト」の結果ですが、「肺炎（院内感染）」に関して従来の処方を下してるにもかかわらず、お咎めなし？効能効果通りなので御咎めもないと思われるのですが、なぞです。 聞けば聞くほど面白いです。
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レセプトの審査は、国保連合会や社会保険診療報酬支払基金が委嘱した審査員（医師）が行なっていて、毎月数日で集中的に審査をしています。当然、毎月審査する審査員の顔ぶれも変わりますし、審査員独自の判断で査定を行ないますので、ご質問のようなこともたびたびあるのが現実です。 あくまでも書面審査であり、審査員も変わることによる結果だとは思いますが、そのような場合には付箋に事情を詳細に記入て、再審査に提出するしか方法はありません。
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ありがとうございます