- ベストアンサー
一部負担金の返還（追徴）はあるの？
- みんなの回答 （3）
- 専門家の回答
質問者が選んだベストアンサー
回答ではありませんが http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/vAdmPBigcategory10/084F16E1B27289A3492572660007ABB2?OpenDocument ここの ６.高額査定に係る被保険者等への通知の実施の徹底について が参考になると思います。 原則は払い戻し又は追加徴収を行いますが、少額の時は見過ごされているのが現状です。 ただ通院中の医院であれば、払い戻しすると思います （医院側が減額査定を納得しておりかつ良心的であれば） しかし医院側としても支払基金などの減額査定に納得がいかない場合が かなりあり、そういう場合はポリシーとして返還しない場合も あるかと思います。 そういう医院の言い分は、 「減額審査は確定していない、裁判で白黒付けるまでは」と 実際裁判を起こされている方もいました。
その他の回答 (2)
- ebikichi
- ベストアンサー率35% (75/213)
審査の結果点数が上がることはまずないでしょう。 ＞根拠と成る法令や規則、あるいは通達、、、 根拠も何も、審査の結果が正規の診療報酬ですから、 もし患者様から多く徴収してしまったら、差額を返金しなければなりません。 患者様は、保険者から支払額に関する通知が届くはずですので、ご自分の払った金額と照らし合わせて、異なるようでしたら、ご利用の医療機関へお問い合わせください。
お礼
アドバイスありがとうございました。 確かにここ１０数年前から点数の通知があります。過去に不正請求が問題になったことがあるのかもしれませんね。
根拠は見つけられませんが原則的に行います。 http://blog.goo.ne.jp/habayasu/e/d3a176f6b24702fa9de7af8baef6f06f このごろは保険者が被保険者に査定の通知をして、医療機関に返金を求めるよう、指導するところもあります。 再審査請求中は返金義務がありませんので、何度も再審査を繰り返すことになります。 患者によっては、査定されるかもしれない医療でも保険でやってくれと言っておきながら、いざ査定された際には負担金を返せと言ってきて、医療機関にとっては踏んだりけったりです。 それどころか、保険者が被保険者に代わり一部負担金を代理受理するなどという考えもでてきており、査定リスクのあるものはどんなに必要であっても、保険範囲ではないのでできませんといわなくてはいけない時代になってきました。 http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/old/minutes/wg/2005/1020/item051020_01.pdf 9ページ中ほど
お礼
ご回答ありがとうございました。 医療機関や保険者での間では（保険負担分について）結構シビアな問題と思っていましたが、年金問題に象徴されるようにマスコミがうるさく喰いついていないのは被保険者自身も気付いていないからなのかと考えています。現物給付の難しいところでしょうか。
関連するQ&A
- 健康保険協会からの手紙
全国健康保険協会から「一部負担金の減額について」という手紙が来ました。 内容は、色々長いのですが、 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 社保診療報酬支払基金において診療の内容が保険を使った診療として適合しているかどうか審査した上で医療機関にその費用を支払っている。この審査の過程において、保険診療に適合しない診療があった場合は、その部分の費用を減額して支払基金から医療機関に支払うことになるが、その減額に応じ、被保険者党の皆様が窓口で支払った一部負担金（約3割）も減額されることとなり、その減額された費用について医療機関から払い戻しを受けられる場合があります。 この度あなた又は御家族が支払った内容を審査したところ、支払基金から医療機関に支払われた一部が減額されており、医療機関窓口で支払った一部負担金の額も減額となりました。 ついては受診した医療機関に申し出て相談するようお願いします。 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 という内容でした。 その手紙と共に、息子（学生）が診療を受けた病院の医療費の額、減額の額、などが書かれていました。 実は息子は怪我をして、ある病院で手術を受けたのですが、骨の移植などの結果が芳しくなく、別のもっと専門の病院で診てもらいもらい、修正手術をしていただき大分良くなりました。 その2番目の病院の医療費に関する手紙でした。そこの医療費は最初の病院に比べればそんなに高額でもなく、逆に有難いと思っていました。 普通、「保険診療に適合していない診療」があった場合、適合しない部分を患者が負担するのだと思うのですが、今回は患者の負担も減る、というので、一体どういうことなのかな、と疑問に思っています。とてもお世話になった病院なので、逆に迷惑をなってしまっていたら、と気になっています。 尚、息子はまだ学生で社会保険に加入している父親が扶養している形になっています。 その病院に支払った費用は6万円未満ですが、その半額ちょっとがすでに息子のもとに病院から送られてきたそうです。（逆に最初にかかった病院には40万程払っているので、何か理不尽な気がします）。 社会保険協会からの手紙は今日届きました。（息子は父親と別の県に住んでいます） 長々と書いてしまいましたが、どういう仕組みになっているのかお分りになる方、よろしくお願いいたします。
- ベストアンサー
- 健康保険
- １年近く高額医療費が払い戻しされません
一昨年に入院した際に払った高額医療費がいまだ払い戻しされません。 加入している健保に何度か確認したところ、医療機関から 支払基金を経て健保に送られてくる診療報酬明細書（レセプト）の記載内容に 一部誤りがあったため返戻した、そのあと医療機関から レセプトが再請求されているかどうかわからないとの事でした。 医療機関に３ヶ月前に電話で問い合わせをしたところ、 「もう再請求した」と言われました。 いつ再請求したのか、どうしてここまで請求が遅くなっているのか やりとりを記録で残すためにもメールで再度問い合わせましたが １ヶ月経った今も医療機関から返事はありません。 医療費の払い戻しを受ける為に、もっと私に出来ることがあれば ご教示下さい。
- ベストアンサー
- 健康保険
- 【医療機関関係者に質問です】いま健康保険証ではなく
【医療機関関係者に質問です】いま健康保険証ではなくマイナンバーカードを国民健康保険証として医療機関に提示すると健康保険証より診療報酬点数が安くなるって本当ですか？ 患者は幾ら安くなるのか教えてください。
- ベストアンサー
- 医療
- 不公平な患者一部負担が無料の訪問診療について
私の祖母は大阪府泉大津市にある特別養護老人ホームオズに 入居していました。 入居中、施設側の意向により、堺市にある 石橋歯科医院の訪問歯科診療を毎週受診していました。 この診療は保険診療でしたが、歯科医院の厚意ということで、 患者一部負担が無料でした。 診療内容は歯の治療等をするわけではなく、口の中を診て食べ かすや歯石を除去する程度のものでした。施設の説明は口腔ケア。 しかし診察するお医者様には一度もお会いしたことがありません でした。 当時は、毎週医療保険を使って毎週口腔ケアをすることや 患者一部負担が無料ということに違和感を感じましたが、 自分たちの出費が無いことはラッキーかなという思いがあって、 深く考えませんでした。 はずかしいのですが、最近になってあるきっかけで、これがよくない ことであり、法律違反の可能性があることがわかりました。 先日、泉大津市の市議会議員のただち恵子さんのブログに掲載 されていた「保険料払ったら医療費が払えない！」というお話を 読ませて頂きました。 このお話を読んで、医療費が払えるのに払わずに毎週無料で 診療を受けていたことが、本当に恥ずかしく思いました。 口の中を清潔に保つために毎週歯医者さんに診てもらうのは、 お金持ちや芸能人ぐらいであり、一般市民でそういう方は あまりいないと思います。 私は当時わかりませんでしたが、きっと私の祖母を含む入居者の 方々が利益を求める方々に巧みに利用されていたのではと 思っています。 私たちが保険診療の自己負担を払わないことが許されるのなら 同じように国民全員の保険診療の患者自己負担を無料にしないと 不公平です。 当時、支払わなかった保険診療の患者一部負担金は、今からでも きちんと支払うべきでしょうか。ご意見お願いします。
- 締切済み
- その他（生活・暮らし）
- 労災。病院で一部負担金を支払いました。預り金ですか
病院で「通勤中の怪我」と言ったら、「労災の用紙はありますか？」「ない」と言いましたら、「1万円支払って貰う」と治療前に言われました！ 「診療費請求兼領収証」を見ると、「一部負担金額」となっていました！！ 「労災の用紙を持ってくれば、1万円は返って来ますか？」と尋ねると、「返って来ます」と言われました！ 預り金？保証金？とは、違いますか？ 保険証を使用しているのでしょうか？ (労災保険指定医療機関)で検索すると、出て来る病院です。 この「一部負担金額」とは、なんですか？ 保険証を使用されていたら、面倒な事になるらしいですが…
- 締切済み
- 健康保険
- 債権執行について（診療・介護報酬）
以前に勤務していた医療機関からの賃金未払いで民事訴訟にて勝訴いたしました。 しかし、未だに支払いがないため債権執行の申立てをしようと考えています。 差し押さえたいのは、国保診療報酬と介護報酬です。 この場合 第三債務者 ○○県国民健康保険団体連合会 差押債権目録 国保用、介護用で金額割付て2通 資格証明書 ○○県国民健康保険団体連合会 1通 以上で良いのでしょうか？ どなたかご回答をお願いいたします。
- 締切済み
- その他（法律）
- わずか5分の訪問歯科診療
わずか5分の訪問歯科診療は、心のこもった診療なのでしょうか 私の家族や知り合いが入居していた 特別養護老人Ａ、 特別養護老人Ｂでは、 入居者全員がこの特養の協力歯科医療機関であるＣ歯科医院 の訪問歯科診療を毎週受診していました。 特養からは訪問歯科診療を入居者全員が、しかも医療費の一部負担金を 無料で毎週受診をするという内容の説明は一切ありませんでした。 （私共は医療費の一部負担金を免除される世帯ではありません。 医療費の一部負担金を無料で受診していた件に関しては、このままで いいのかを行政機関に相談しています） 歯科医院からも診療内容に関しての説明は一切ありません。 家族としては、自分たちの知らないところでどんな診療を受けていたのか 詳しく知りたいものです。 私共が気が付いた時には、特養が歯科医院に診療を申し込んで、 毎週訪問歯科診療をあたりまえのように受けている状況でした。 （訪問歯科診療を受診させた目的は、誤嚥性肺炎防止の口腔ケアとのこと） この訪問歯科診療、驚くのが歯科医院に支払われる医療費です。 診療報酬明細書を見ると、最短の診療時間が わずか５分！ しかも、治療らしいことをしている形跡が全くないにも拘らず、 たった５分で保険点数（診療報酬点数）が、７００点超え！（７０００円超え！） 私は歯科医師ではありませんのでよくわかりませんが、 高齢者に対して、わずか５分で、心のこもった丁寧な診療が できるものなのでしょうか。 歯の治療の必要が無い状態で、単なる口腔ケアが目的の僅か５分の 訪問歯科診療は、国の医療財源を費やして毎週受診する価値がある 医療なのでしょうか。 こんな短時間の診療で、歯科医院が受け取る診療費はその医療行為に 見合っている報酬なのでしょうか。 朝日新聞が報じて注目が集まっている『患者紹介ビジネス』の記事を 思い出す不適切な訪問歯科診療ではないでしょうか。 （医療費の一部負担金が無料で、入居者とその家族に充分な説明が 無い状況で単なる口腔ケアを毎週行う訪問歯科診療） 社会保障費が危機的状況であることが、連日報道がされています。 高額な税金と健康保険料を納めて国の社会保障を支えているみなさんは このような訪問歯科診療をどのように思われますか。 ご意見をお願いします。
- 締切済み
- その他（生活・暮らし）
- 国保連合会と医療機関
国保連合会は医療機関から到着したレセプトを審査して保険点数を確認します。その保険点数に錯誤があり減点（加点）した場合その旨をその医療機関に通知するのでしょうか。そのしくみはどこに書いてあるのでしょうか。詳しい方がいらっしゃいましたらご教示下さい。
- ベストアンサー
- 医療
- 調剤薬局事務
幾つか分からないものがあります。 下のものを教えて下さい。 正しい選択肢を選ぶ問題です。 1、医療保険による保険給付に関する1～4の記述の内、正しいものの組み合わせの番号を答えよ。 1 6歳の誕生日が5月1日である場合、6歳の誕生日を迎えた年の翌年3月31日までは未就学者（小学校入学前）として扱われる。 2 6歳の誕生日が4月1日である場合、6歳の誕生日の前日の3月31日までは未就学者（小学校入学前）として扱われ、翌日4月1日からは小学校入学後として扱われる。 3 70歳の誕生日が9月20日である場合、翌月10月1日から高齢受給者に該当する。 4 70歳の誕生日が10月1日である場合、70歳の誕生日当日から高齢受給者に該当する。 (1)1と2 (2)1と2と3 (3)2と3と4 (4)1と3と4 (5)1～4全て 2、調剤報酬の請求に関する1～4の記述の内、正しいものの組み合わせの番号を答えよ。 1 調剤にかかった費用のうち、患者負担分は処方箋を受け付けるごとに調剤報酬を算定し、患者負担分を計算の上、調剤の都度、窓口で徴収する。 2 2月分（2月1日～2月末日までの1ヶ月分）の調剤にかかった調剤報酬（保険給付分）の請求は、原則として4月10日までに調剤報酬明細書（調剤レセプト）を提出することにより行う。 3 調剤報酬明細書（調剤レセプト）の提出先は、社保の場合は支払基金、国保の場合は国保連合会である。 4 調剤報酬請求権は、5年で時効にかかり、この期間を経過すると請求する権利がなくなる。 (1)1と2 (2)2と3 (3)1と3 (4)1と3と4 (5)2と3と4 3、公費負担医療に関する1～4の記述の内、正しいものの組み合わせの番号を答えよ。 1 社保の加入者が生活保護法による医療扶助の適用を受けた場合は、生活保護法による公費が優先される。 2 国保の加入者が生活保護法による医療扶助の適用を受けた場合は、国保の被保険者の資格を失い、医療費・調剤費の全額に公費が適用される。 3 感染症法に基づく結核患者に対する適正医療の場合、対象薬剤の薬剤料の他、当該薬剤を調剤する為の調剤技術料、薬学管理料が公費の対象になる。 4 公費負担医療の適用にあたり、社保と公費を併用したレセプトの提出先は支払基金、公費単独のレセプトの提出先は国保連合会である。 (1)1のみ (2)2のみ (3)2と3 (4)3と4 (5)1と2と4 4、公費負担医療に関する1～4の記述の内、正しいものの組み合わせの番号を答えよ。 1 法別番号54の公費適用患者が指定難病に関する診療・調剤を受ける場合、各種医療保険を適用した場合の患者負担分の一部が公費負担になる。 2 法別番号12の公費負担医療の申請先は福祉事務所であり、対象者には医療券・調剤券が交付される。 3 保険薬局において法別番号10の公費適用患者（社保の被扶養者で38歳）に対し、適正医療に関する調剤を行った場合、調剤にかかる費用の患者負担割合（負担率）は5%である。 4 保険薬局において法別番号21の公費負担医療を取り扱うにあたり、取り扱い薬局の指定を受けなければならない。 (1)1と2と3 (2)2と3と4 (3)1と3と4 (4)1と2と4 (5)1～4全て もし宜しければ何故そうなるのかも教えて頂けると、ありがたいです。 よろしくお願い申し上げます
- 締切済み
- 医療
お礼
ありがとうございました。 医療保険の現物給付制度のメリットとデメリットを知りたかったところですが、医療機関側の経営ポリシーによるところが大きいのですね。