続・人工内耳の自己負担

質問

人工内耳の自己負担について再度質問させていただきます。例えば身体障害者手帳を有する重度難聴の５歳のお子さんが人工内耳置換術を受けた場合、その費用は、先ず、医療保険が適用されてこの場合３割負担になると思います。人工内耳置換術の費用は４００万くらいだと言われております。そうすると３割負担で１２０万円。そして、高額療養費が適用され、一般の場合の自己負担限度額は１１万くらいでしょうか。ここで、障害者自立支援法に自立支援医療の原則、医療保険の１負担ですが、高額療養費の適用を受けた１１万に対する１割ということで理解してよいのでしょうか。それとも違うのでしょうか。ご回答頂ける方にはよろしくお願いいたします。

回答No.2

kurikuri_maroon

せっかくのところ申し訳ありませんが、実は、重大な間違いがありましたので訂正させていただきます。
＃１の回答は、無視していただけるようにお願いします。

まず、手元に１枚の紙を用意していただいて、だいたいで結構ですから、グラフを書いていただきたいと思います。
横軸ｘが医療費の額、縦軸ｙが負担上限（月額）です。

ｙ＝３／１０ｘ という式が、医療費の「医療保険における自己負担額」になります。
そして、ｙ＝１／１０ｘ という式が、自立支援医療における自己負担額になります。
この２つの間に挟まれている領域が、すなわち、自立支援医療における公費負担の部分です。

したがって、＃１の金額をもとに算出しますと、４００万円の医療費に対して医療保険の自己負担額が１２０万円、自立支援医療における自己負担額が４０万円で、差し引き８０万円が自立支援医療における公費負担、ということになります。
しかしながら、高額療養費を勘案しなければなりませんし、また、自立支援医療における月額負担上限額も考慮しなければなりませんから、当然、これを修正することになります。

償還払いされる高額療養費分は、＃１の例の場合、４００万円の医療費全体に対して、約１０９万円になります。
ですから、１２０万円 － １０９万円で、差し引き１１万円が医療保険における自己負担ということになります。
一方、自立支援医療においては、課税対象である一般世帯の場合は、月額負担上限額が医療保険における月額負担上限額と同額、つまり約７万２千円となります（これを超えた部分が高額療養費の償還払いとなるわけです。）。

したがって、１１万円から７万２千円を差し引いた、残り３万８千円が自立支援医療における公費負担。
言い替えると、７万２千円が自立支援医療における月額負担額（最大額）になります。

重大な勘違いをしてしまい、誠に申し訳ございませんでした。
この＃２の内容が、正しいものです。
以上、よろしくお願いいたします。

お礼

ありがとうございました。丁寧な対応、痛み入ります。
お付き合い頂き、感謝いたします。

回答No.1

kurikuri_maroon

ご質問の件についてですが、現在の更生医療・育成医療のしくみが、自立支援医療についても踏襲されることになります。
すなわち、人工内耳置換術に関してもそうなります。
（注：入院時の食事代は全額自己負担となり、自立支援医療の対象外です。）

自己負担の考え方は、以下のとおりです。
順を追ってとらえてみましょう。

【考えてゆく手順】

１．１か月あたりの医療費全体の額（＝１０割）を把握
２．医療保険（健康保険）での７割の保険給付を把握
　⇒　残り３割が「自己負担算定基準額　１」
３．「自己負担算定基準額　１」のうち、高額療養費分が保険給付される（償還払い）
　⇒　自己負担算定基準額　１ － 高額療養費分 ＝ 自己負担算定基準額　２
４．「自己負担算定基準額　２」が自立支援医療（費）の対象
　⇒　自己負担算定基準額　２ × １割 ＝ 最終的な自己負担額

仮に、１か月あたり、４００万円の医療費がかかったとします。
医療保険における本人負担が３割負担ですから、最初、１２０万円を自己負担します（自己負担算定基準額　１）。
この１２０万円のうち、高額療養費分（のちほど償還払いされる）は、１２０万円 － ［約７万２千円＋（４００万円 － 約２４万円）× １％］で約１０９万円。

すなわち、１２０万円 － １０９万円 ＝ １１万円　が「自己負担算定基準額　２」に相当します。
この「自己負担算定基準額　２」の１割が、自立支援医療における最終的な自己負担となり、つまり、１万１千円（１か月あたり）、ということになります。
この１万１千円に対して、さらに所得区分に応じた月額上限額を考慮して、最終的な自己負担額が決まります。
（ http://oshiete1.goo.ne.jp/kotaeru.php3?q=1975117 ）

お礼

何度もご回答頂きありがとうございました。具体的な手順に沿って教えていただき、よく分かりました。同僚や保護者にもよく説明できる自信がもてました。お世話になりました。