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診療報酬で…薬の適応外って誰がチェックしてるの？
病院で処方される薬で、保険適応外の使用をしているかって、誰がいつチェックしてるんですか？ 先生の予想に反して削られる場合なんてのもあるんですか？ 病院や調剤薬局にいる医療事務の方が見てるんですか？
- taxolinjection
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- j-renjo
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レセプトの内容点検は、大きく４段階に分かれます。 まずは、おっしゃるように院内で医療事務担当者がチェックする場合。これは保険請求以前の段階で自主的に行われるチェックです。後で問題が起きてからゴタゴタするよりは、最初からルールに沿った請求をした方が、手間も費用（通信費等）もかかりません。 次に、レセプトを受け付ける審査支払機関です。社保は支払基金、国保は国保連に分かれています。ここで薬の適応外投与があれば、査定なり返戻なりとなります。 三番目、通常はこれがラストになりますが、保険者によるレセプト点検です。地方社会保険事務局のレセプトセンターや市町村役場などで行われ、審査支払機関の審査をすり抜けたものも再度チェックを受けます。 四番目が、地方社会保険事務局と都道府県庁が行う医療指導です。これは、レセプトの平均点数が高いとか不正・不当について情報提供があった場合に行われるものですからいわばレアケースですが、レセプトとカルテを突合して直接医師にヒアリングされるため、一番厳しいものでもあります。 とはいえ、薬の適応外投与については「学術上の適正」があれば保険請求が認められていますから、必ずしも機械的なものではありません。逆に言えば「学術上の適正」の取扱いを巡って都道府県によって（場合によっては同一県内でも国保連と基金によって）違いが生じているのが実態のようです。
お礼
非常にわかりやすいご説明ありがとうございました。最近、医療費削減って言葉をよく耳にしますが、複雑な医療体制も整備できる可能性がありそうですね。
- ylovedayo
- ベストアンサー率36% (9/25)
聞いたところによると、ほんとは専門の事務員が機械的にほとんどやって 怪しいやつとか医学的な判断を要するものは医者の方に回すようです。 地域によって、厳しさが違うらしい。 あと組合によっても厳しさが違うので難しいらしい
お礼
実情がなんとなく想像できました。ありがとうございました。地域間の格差をなくすための標準化とかの流れもあるんですか？
- simakawa
- ベストアンサー率20% (2834/13884)
レセプト審査機構でやっています．下記参照 各県にあり，推薦された医師がチェックしています． パラパラパラっとすごいスピードでチェックするそうですが，怪しいのはピットわかるそうです．馴れなのでしょうね．
お礼
大変わかりやすい図を教えていただいてありがとうございます。デジタル化ってどの世界でも進んでるんですね。しかし、今も手作業とは驚きました。ありがとうございました。
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