国民健康保険はいつまで遡れるのか

質問

お世話になっております。
知人の質問ですが、よろしくお願いいたします。
国民健康保険なのですが、資格取得日と交付日が違います。国保は遡ることが出来ると聞きましたが、どちらの日まで遡れますか？
資格取得日以降で交付日より前で、10割で支払った診察代は返還されますか？
乱文おゆるしください。

回答No.6

noname#239838 · ベストアンサー

dymkaです。
もう市町村に問い合わせて解決済みかもしれませんが、念のため補足です。

「回答No.3」で「資格取得日と交付日は何がどう違うのか？」について書きましたが、その補足です。（やはり必要なければ読み飛ばしてください。）

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まず、前回は、「届出が遅れた場合」に「資格取得日」と「交付日」に（大きな）開きがあるケースについて書きました。

なぜかと言えば、「10割で支払った」ということは【最近まで保険証が交付されていなかった】ことが考えられるからです。

ただし、「10割で支払う」ケースは他にもあります。

たとえば、「保険証を【紛失】していた≒再発行したので交付日が受診より後になった」というような場合です。

こういう場合は、「やむを得ない理由」があるので療養費は給付されます。

というわけで、結論はやはり【ケース・バイ・ケース】となるので、面倒でも市町村に確認が必要です。

【茅野市のWebサイトより】『国民健康保険証をなくしたとき（再交付）』
http://www.city.chino.lg.jp/www/contents/1000000913000/index.html

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ちなみに、（やむを得ない理由がある場合の）「療養費」の請求時効は「2年」です。（2年遡って申請できるということです。）

これは、「市町村が（住民に）保険料を遡って賦課（課税）できる期間」とはまた違いますのでご注意ください。

【上越市のWebサイトより】『質問：「 医療費の払戻しなどに、手続きの期限（時効）はありますか」』
http://www.city.joetsu.niigata.jp/soshiki/kokuho-nenkin/q-a-hoken1.html#15
>……時効期間はいずれも「2年」です。……

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『[PDF]資料6保険料と保険税について（PDF：214KB） - 立川市』
https://www.city.tachikawa.lg.jp/hokennenkin/kurashi/kurashikaigi/kokuhoune/h24/documents/0000000243_0000033533.pdf
>賦課権の期間制限
>【保険料】：【2年】が妥当（国保法第110条）減額更正については期間経過後であっても減額算定を行うのが妥当
>【保険税】：地方税法第17条の5の規定により【3年】（税額を減少させる賦課決定については【5年】偽りその他不正行為については【7年】

お礼

分かりやすく教えて頂きまして、ありがとうございました。療養費のこと、資格取得日と交付日の違いや、14日のルールについて、とても勉強になりました。
明日、一緒に市役所行ってきます！

回答No.5

coco1701

＞資格取得日がH26年で、受診したのがH28年9月だと言っていました
　・資格取得日・・国民健康保険に加入した日
　・交付日・・その保険証が交付された日
・実際に国民健康保険に加入手続きをされたのがいつかが問題になります
　＞受診したのがH28年9月だと言っていました
　その診療日以前に加入手続きをしていれば、
　　　申請手続きをすれば保険診療の7割分は戻ってきます
　その診療日以後に加入手続きをした場合は、自己負担になり、戻ってきません

例：1月末に退職
　：9/20に診療を受け10割負担
　：10/1に国民健康保険の加入手続きをする
　　（加入は2/1からで保険料も2/1から徴収、保険診療可能なのは手続きをした10/1から
　　　なので、9月末までに診療を受けた自己負担分は戻ってこない）

お礼

具体的で、とても分かりやすかったです
ありがとうざいました。

回答No.4

kitiroemon

資格取得日は、会社を退職した、あるいは他市町村から転入した、などの場合に、いま住んでいる市町村の国民健康保険に加入した日になります。
一方、交付日は、その健康保険証そのものを発行（交付）した日です。保険証には期限がありますから、何年かおきに新しいものに交換されます。しかし、資格取得日は当初の日付そのままで変わりません。

したがって、資格取得日以降、健康保険料（または健康保険税）を滞納しているとかでなければ、交付日以前の医療費についても還付請求が可能です。
保険料方式の場合の還付請求の時効は2年、保険税方式の場合は5年です。どちらの方式なのかはお住いの市町村に確認してください。

> 資格取得日がH26年で、受診したのがH28年9月だと言っていました。

もっとも、28年9月の受診であれば、どちらにしても請求可能ですね。

お礼

ありがとうございました。勉強になりました！

回答No.3

noname#239838

dymkaです。

＞……市町村によって違うのかな…

はい、違います。

「市町村国保」は、【各市町村が】【それぞれ別々に】運営している「公的医療保険」です。

ですから、「国保に加入している人（住民）に療養費を給付するかどうか」を決めるのも【各市町村それぞれの判断】になるわけです。

ということで、残念ながら私のような部外者には判断したくてもできません。

このあたりのことは、『被扶養者資格が遡及して取り消された(10)療養費支給申請の遡及』の記事で、根拠となる「法令」も引用して詳しく書かれています。

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ちなみに、あくまでも「参考」にしかなりませんが、「資格取得日と交付日は何がどう違うのか？」については以下を参照してください。（質問の答えにはなっていませんので興味がなければ無視してください。）

【たとえば】【仮に】「会社員」の場合を考えてみます。

いわゆる「会社員」は、会社で「健康保険」に加入しています。（原則として「強制加入」で拒否はできません。）
そして、会社員が「退職」すると、（会社で）加入していた健康保険も脱退することになります。

この「健康保険をやめる日（資格喪失日）」は、原則として「退職日の翌日」と決められています。

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そして、ここがポイントですが、「健康保険の資格喪失日（脱退日）」が「市町村国保の資格取得日（加入日）」になることが「国民健康保険法」という法律で決められています。

つまり、「退職日の翌日」＝「健康保険の資格喪失日」＝「市町村国保の資格取得日」になるということです。

なぜ、そういうルールになっているかといえば「無保険になってしまう人がいないように」するためです。
言うまでもありませんが、法律で決められているので「本人の意志」は【無関係】です。

（参考）

『国民皆保険｜コトバンク』
https://kotobank.jp/word/%E5%9B%BD%E6%B0%91%E7%9A%86%E4%BF%9D%E9%99%BA-154940#E7.9F.A5.E6.81.B5.E8.94.B52015

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とはいえ、市町村（の役所）は、住民が会社を辞めたこと（健康保険を脱退して無保険になったこと）は知りようがありません。

ですから、「国保の資格を取得した人（加入者になった人）」がいる世帯の【世帯主】は、【14日以内に】市町村（の役所）に（国保に加入した人がいることを）届け出ることが義務付けられています。

ちなみに、会社を辞めた後に「（それまで加入していた）健康保険を任意で継続する（自分の意志で再加入する）」「（家族が加入している）健康保険に被扶養者（ひ・ふようしゃ）として加入させてもらう」というような選択肢もありますので、そういう場合は「国保」の加入者にはなりません（国保の資格は取得しません。）

ここまでは問題ないでしょうか？

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このようなルールがあったうえで、【仮に】【世帯主が市町村に届けなかった】場合は、（市町村側で）いつまでたっても国保の加入手続きが完了しませんので、保険証もいつまでたっても発行されません。

もちろん、保険料も決まるわけがないので、納付書も届きません。

そして、【たとえば】、「病気になったから保険が（保険証が）使いたい」というような理由で、【14日を過ぎてから】市町村に届け出ると、その時にはじめて手続きが進んで「保険証」が発行される（交付される）ことになります。
つまり、その時にはじめて「保険証の交付日」が決まるわけです。

そして、「市町村に届け出る前にかかった医療費」をどうするかは【市町村ごとにルールが違う】わけです。
理由は単純で、【14日以内というルールを守らなかった（≒保険料を払っていなかった）】からです。

もし仮に、「病気になるまで（病院にかかるまで）保険料を払っていなくても医療費は【ぜ～んぶ】面倒みてあげますよ」ということにしてしまうと、きちんとルールを守って保険料を納めている加入者（住民）が納得しません。

最悪の場合、「だったら自分も病気なってから保険料を払う（病気になるまで保険料は払わない）」と言い出しかねません。
そうなったら国保の仕組み自体が壊れてしまいます。

ということで、「やむを得ない事情があってどうしても14日以内に届出ることができなかった」というような場合を除いて「届出前の医療費」の面倒は見てくれない市町村があるわけです。

もちろん、「税収が（お金が）たっぷりある。保険料も他の市町村に比べて格安。」というような余裕たっぷりの市町村であればルールもゆるくなるでしょう。
ですから、【ケース・バイ・ケース】ということになるわけです。

（関連リンク）

【府中町のWebサイトから】『[Q&A] 国民健康保険の加入・脱退の届出が遅れるとどうなりますか』
http://www2.town.fuchu.hiroshima.jp/www/contents/1127179448187/index.html
>(1) 国保に加入する届出が遅れると、その間健康保険証がないので、医療費は全額自己負担になるとともに、資格がついた月（退職した月など）まで遡(さかのぼ)って一括で保険税を納めることとなります。
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『国民健康保険―保険料に関する基本知識―保険料方式と保険税方式｜［保険］医療保険・年金保険等』
http://kokuho.k-solution.info/2006/04/_1_126.html
>３．遡及賦課
>国民健康保険への加入日は、加入届出をした日ではなく、加入要件を満たした日となります。
>そのため、「保険料」についても、その日付まで遡及して賦課することとなります。
>これが保険料では【最長】２年前までですが、保険税では【最長】３年前までとなります。

回答No.2

f272

資格取得日から加入することになります。保険料も加入の日から支払います。ただし支払期限を過ぎている保険料は2年(保険税の場合は5年)までしか遡ることはできませんし，還付を受けるのもこれが限度です。

お礼

助かりました！
ありがとうございました。

回答No.1

noname#239838

（「市町村国保」の場合）「療養費（りょうよう・ひ）」をいつまで遡って給付するかは、（条例や個別の事情を勘案した上での）【各市町村独自の判断】となります。

簡単に言えば、「市町村ごとにケース・バイ・ケース」ということです。

（参考）

『市町村国保｜コトバンク』
https://kotobank.jp/word/%E5%B8%82%E7%94%BA%E6%9D%91%E5%9B%BD%E4%BF%9D-667668
---
『療養費とは｜［保険］医療保険・年金保険等』
http://kokuho.k-solution.info/2006/05/_1_36.html
『被扶養者資格が遡及して取り消された(10)療養費支給申請の遡及（2012/08/07）｜【損しない道】給与担当者の会社では言えないホントの話とリスク回避技術』
http://ameblo.jp/personnelandlabor/entry-11323483216.html
>……つまり、国民健康保険は市町村ごとに運営されており、保険料（市町村によっては保険税）の計算方法、その納付回数、基準や運営方法がバラバラなのである。
>したがって、住んでいる市町村によっては届出期限が１４日だから、それ以上遅れた場合は給付を行わない。というところもあるのだ。……
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【河内長野市のWebサイトより】『国民健康保険への加入など、届け出について』
http://www.city.kawachinagano.lg.jp/kakuka/hokenhukushi/hokennenkin/gyoumu/hokumin_hoken/shikumi_kanyu/todokede/todokede.html
>……国保へ加入する届け出が14日以内の期限に遅れた場合、「加入する日」から届け出日の前日までの間にかかった医療費は全額自己負担となり、あとからも原則返還されません。
>保険給付を受けることができないなど、思わぬ経済的な負担を被ることになりますので、十分ご注意ください。

補足

お二人様ともありがとうございます。
資格取得日がH26年で、受診したのがH28年9月だと言っていました。しかし受診日は保険証の交付日より前、資格取得日より後でした。この場合はどうでしょうか？資格取得日と交付日のどちらが有効なのでしょうか？変なこと聞いているようだったらすみません。市町村によって違うのかな…