レセプト減点について

質問

医科レセプトについて詳しい方、教えてください。

あるクリニックにおいて、「最近ふらふらする。めまいがすることもある。」という主訴の
女性が来院されました。問診中に月経量を尋ねたところ、子宮筋腫があるため月経量が多い
けれど、婦人科では年に1度の検査でいいと言われていて閉経を待ちましょうと言われている
とのことでした。

クリニックの迅速血球計算機で血算をとったところヘモグロビン７台の明らかな
小球性貧血を認めたため、血清鉄、フェリチンをオーダーしました（外注です）
同日より、フェロミア、ムコスタ、プリンペランを処方しました。
フェロミアによる胃炎で以前、断念せざるおえないことがあったとのことでしたので
ムコスタを追加し、プリンペランは屯用としました。

1か月後、効果判定のために血算、血清鉄、フェリチンを再度オーダー。
もう少し加療継続と判断しました。

しかし、院長からレセプトの減点について言及されました。フェリチンはいかなる時でも
レセプトで切られる、甲状腺ホルモンについても同様、バセドウ病であっても切られる、
腫瘍マーカーもすべてカットされる。覚えておいてくれ。と。

同じことを他の病院でも行っていましたので、医事課に尋ねたらそんなことでレセプトの
減点は見たことがないし、先生のレセプトは減点されたことありませんと言ってもらいました。

全うな医療をしているつもりなのにどうしてでしょう？

クリニックは審査が厳しいとは聞きました。しかし、これではどうやって貧血の
改善を判定すればいいのでしょうか？MCVで判断するにもHbで判断するにも
限度があるように思います。
院内処方のお薬の減点はありませんでした。今もないようです。

何かこれが原因では？ということがありましたら教えてください。

尚、5年ほど前に前院長の際にあまりの検査のし過ぎ、お薬、点滴のし過ぎで指導を受けたことがあるらしいです。関係ありますか？

回答No.2

kurione

院長が代わってもどうやらブラックリストに一度載ってしまうと、かなり厳しく査定されるそうです。またクリニックでの迅速検査キッドは過剰検査に繋がりやすいということで
これも目をつけられます。妙な話ですが、検査の多い所は、その検査の合理性に関わらず
警告の意味を含めて、何人かの検査を削ります。例えば貧血において、漫然と血算検査をしないで、身体所見である程度の目安をつけれるはずと判断されます。レセプト審査は建前上、患者さんが適切な医療をうける為ですが、医療費削減が中心なのです。（勿論医者に過剰医療をさせないためでもあります。）

回答No.1

ebisu2002

漫然と検査を繰り返していると判断されるようであれば減額査定となりえます

今回の例では初回の検査で鉄欠乏性貧血として充分な結果があり、診断が確定しており、
1か月後の検査では院内で測定可能なHbやMCVが回復不十分であれば
外注で診察中に結果がわからない血清鉄、フェリチンの結果を待つことなく
投薬は継続必要と判断できます。
貧血が改善したばかりでは貯蔵鉄が不十分ですから3か月程度鉄補充を続けます。
この頃の投与中止の判断にはフェリチンが参考になります。

結局、初回を除けば血清鉄、フェリチンの同時測定を繰り返すのは不合理で、
再度フェリチンを測定するにしても1か月後では早すぎます。

甲状腺ホルモンも、初回や投薬調整の暫くの間は月1回TSH、FT3、FT4が有効ですが、
投与量が安定したら毎月3項目は過剰と判断されることがあります。

腫瘍マーカーは確定までに1回で、
これだけでは診断能力に乏しいので項目に見合った場所の画像診断があるのが普通です。
内視鏡やCTなどが無いままマーカーだけを測定すれば
過剰と判断されることになりえます。

＞し過ぎで指導を受けたことがあるらしいです。関係ありますか？
ブラックリストに乗れば、さらに厳格に査定される可能性はあります。