介護レセの再請求について

質問

読んでいてわかりづらい部分があると思います、ご了承ください。申し訳ありません。

この４月からケアマネさんが変わり、レセプト請求は返戻ばかりになっています（＞＜）
当方は居宅と訪問看護事業併設の事業所です。

今までのケアマネさんとは協力し合い、ダブルチェックを敷いていたのですが、今のケアマネさんに代わってからは「私がやるから手をつけないで」と、実績入力までを担当し、給付費の設定から請求までを私が担当することに・・・。

そしてミスは起きるべくして起きました。
デイから「返戻になった」と連絡が。入浴介助加算の実績入力を忘れていました。

今月再請求をするのですが、6月実績のもので、訪問看護部門については変更や修正がなく、デイの単位数だけが違います。
居宅の「介護給付費明細書」と「給付管理票」を伝送することになると思うのですが、給付管理表には「修正分１枚　２件」と印字され、デイと訪問看護の２件が修正となって伝送されるようなのですが、訪問看護の分に変わりがなくても、２件の再請求となる場合は、訪問看護の方も取り下げ等が必要になるのでしょうか？

今月請求分で5月・6月・7月（全て返戻処理）・8月と大量の請求となるため、キャパのない私の頭が混乱中です。

趣旨がずれた部分もあり申し訳ありません。
6月の再請求は、居宅の「介護給付費明細書」と「給付管理票」を伝送するだけで、訪問看護のレセは手をつけなくても大丈夫でしょうか？

また、併設事業所の方は、どのようなチェック体制をとっていますか？
下手にチェックできないため、休日にこっそり出勤し、デイ等の実績をファイルから盗み見て、間違っているようであれば見られないよう修正し、一人勝手に確認するような状態です。

一人でやるにはいつか限界が来そうなので、何かいい方法があればと思います。
よろしくお願いします。

回答No.1

sigeo-i · ベストアンサー

内容が複雑になっているようなので、段階を追って説明します。

まずは、該当する居宅介護支援｛介護給付費明細書（様式７号）｝請求自体が通っていますか？
返戻になっている場合は、様式７号の再請求｛新しく出しなおす｝が必要です。

次に、先ほどの様式７号が返戻になっている場合は、給付管理票（様式１１号）は「新規」の取り扱いになります。様式７号が返戻でなければ様式１１号のみ「修正」で提出します。もし修正だけで様式７号も提出すると、二重請求扱いになり様式７号が返戻になるという混乱が生じますので、注意してください。

通常サービス事業所の加算のつけ忘れや回数の数え間違い等がある場合は、様式７号の提出は不要｛居宅介護支援の請求自体が通っているはず｝で、様式１１号を「修正」で提出することがほとんどです。

続いてサービス事業所のほう（ご質問でいえば訪問看護）についてですが、介護給付費明細書（様式２号）は返戻になっていますか？返戻になっていない場合で、その単位が間違っていない場合は、特に何もする必要はありません。単位数の間違いがある場合は、請求自体が誤りになるので、いったん取り下げ手続きを保険者に提出したうえで、再請求となります。
デイサービスのほうも、ご質問内容から推察するに、特に間違って請求しているわけではないと思いますので、居宅介護支援の様式１１号が修正されれば、自動的に補正されて差額が支給されますので、特に問題ないと思います。

ここで整理しなければいけないのは、サービス事業所と居宅介護支援事業所は、請求上は関連していますが、別のサービスとしてとらえていますので、それぞれ請求は独立しています（様式の数字も違いますよね？）。
居宅介護支援の修正をすれば、サービス事業所のほうには遅れて入金（あるいは返金の場合もありますが…）されます。

ミス防止は、ダブルチェックが基本ですね。そもそもそれをケアマネさんが拒否しているようであれば、放っておいて、いろいろな問い合わせはケアマネに投げてしまい、それでも苦情が多ければ経営者と相談するという方法でいいのではないでしょうか？

お礼

大変わかりやすい回答ありがとうございます。
今月の請求に無事間に合いそうです。

実は、私の前任からも詳しい引き継ぎがなかったため、請求に関しては全て独学でした。
お恥ずかしい話ですが、請求の「新規」と「修正」についても、はっきりと違いがわからないままここまできました。

今回、このように丁寧に教えていただき、大変助かりました。今後の業務に生かしたいと思います。
ご回答者さまのような方が近くにいたら・・と思います。本当にありがとうございます！！

ケアマネさんに関しては、加算忘れがあった際に「私は間違ってない」の一点張りで、請求事務は違う子がやっているもの。と・・・。
実際加算忘れは本人が気付くことができず、「間違っていない」と電話で口論している間に私が見つけたものでした。

挙句の果てには「私請求事務はしたことないもの。仕組みなんてわかんないよ」と・・・。

あまりにこのようなことが続くようであれば、上に話して対策を考えたいと思います。