介護事務 不正請求にあたるかどうか

質問

某訪問看護ステーションで請求事務をしています。
次のような訪問看護の保険請求は不正請求にあたるかどうかを知りたいのです。

9時から12時までの3時間、寝たきりの状態、人工呼吸器使用の方への訪問看護を
週3日行っています。医療保険での利用です。

3時間の訪問についての算定の仕方で上司と見解が異なり困っています。

例えば、次のような算定は認められるのでしょうか。

(1) 9時 ～9時45分(45分)
10時～10時45分(45分)
11時～12時 (60分)
複数回訪問加算3回の(8000円) を算定する。3回とも看護師は同一人物。
15分の間が空いていますが、これは複数回訪問加算をつけるためで、実際に訪問宅を出ることはしていません。

(2)9時～10時30分(90分)
10時45分～12時(75分)
複数回訪問加算2回(4500円)を算定する。2回とも同一看護師。
間の15分は(1)と同様。

(3)9時～10時45分 (105分)
11時～12時(60分)
105分については長時間訪問看護加算を算定。また、複数回訪問加算2回を算定。看護師は同一。15分開けている理由は(1)と同様。

これらについて私は、(1)(2)(3)とも
・医療保険での訪問は、一回を概ね30分～1時間30分としているため、(1)のような45分で区切っ て複数回カウントするのはありえない。
・実際に訪問宅を出ていない(出る必要がない)ので、記録自体が不正。
・同一の看護師が3時間引き続き訪問している。
・本来は 週一回算定可能な長時間訪問看護加算をつけるか、事業所で定めた利用料を
利用者に請求するべき。
ということと、このような記録を意図的にしているという点で、不正請求に当たるのではないかと思うのです。

上司の言い分は
・間を15分空けているので問題はない。
・事業所で定めた一回の訪問時間は60分程度。
・利用者から事業所で定めた利用料を貰えない(利用者の経済的負担を考慮)
・長時間訪問看護加算は週一回しか算定できないので、事業所が赤字になる。
・知り合いの事業所や、自分が勤めていたステーションではこのように算定している。
・どこでもやっている事で、とやかく言う私が固すぎるとのこと。
・利用者はこのような算定に同意、了承している(保険の自己負担は公費で助成されているのでフトコロは痛まないので)

診療報酬の算定法やルールには、複数回訪問の時間の間隔については明記されていなかったと思います。上司はそこを盾にとります。しかしそこは細かく規定せずとも常識のレベルとして書く必要もなく、実際に監査が入り目に止まれば指摘される事ではないかと。
介護保険には同一職種の続けての訪問は、時間を合算する、緊急時、必要時以外は概ね2時間の間をあけるとなっています。そこから鑑みても、記録上とはいえ、間隔が15分とは…。

厚生労働省に聞いてみようかとも考えているのですが、その前に実際に請求事務をされている方のご意見を伺いたいです。
この算定は何も問題は無く、不正請求では？というのは私の思い込みでしょうか。

宜しくお願いします。

回答No.3

r_nurse · ベストアンサー

以前、訪問看護師をしており、だいぶ前ですが都道府県による定期の監査を受けた経験があります。

監督する都道府県によって、多少の解釈はあると思いますが、指摘されるであろう要点を記載します。

医療保険の訪問看護の場合、訪問間隔についての明確な規定はないと理解していますが、監査の際に担当者からは介護保険では2時間という記載があることを参考にして下さいということを言われました。
私としては、医療保険の利用者は緊急対応の可能性があるため明確な記載はないのですが、恒常的に行われている場合には監査の対象となりうるのだという解釈をしています。（その他にも対象者の状況や、介護事業所が他にないとか、様々な事情が考慮されるとは思いますが。）

大切なことは、1回の訪問がそれぞれ完結しているかどうかという点です。看護記録の訪問時間にしても、玄関を開けてから出るまでの時間を1分単位でとか、結構細かく言われました。
実地監査において、3時間の訪問の間で、途中で退出し再度訪問していることを示すことができなければ、返還請求の対象となると思います。例えば、人工呼吸器の利用者で訪問の間の15分の間に、介護者が誰もいないとか、明らかに不自然な動きが見られれば指摘されると思います。

それから、90分までは1回の訪問で明確に認められているわけですので、45分での打ち切りは指摘されると思います。せめて90分を分割して2回とかにする必要があります。事業所が60分と定めているというのは、関係ありません、診療報酬は国の制度ですので。儲からないというのは理由にならないし、他の事業所でやっていたというのも、単に見つからなかっただけのことで、やってよいということの保証にはなりません。

厳しい財政事情の中、研究者や業界団体の努力で長時間訪問看護制度ができたのですが、不適切な保険請求が行われていると、社会の理解を得ることが難しくなります。利用者さんの事情もあるとは思いますが、個々の事業所で十分に留意していただきたいです。

お礼

訪問看護の経験者、さらに監査も経験されている方からのご意見で、大変参考になりました。ありがとうございました。全く同感です。全ての訪問看護事業所が
このような事をしているとは思いませんし中にはボランティア状態で長時間の訪問看護を引き受けてらっしゃる事業所もあると思います。診療報酬の出どころを考えると、昨今ニュースでお騒がせの政務調査費同様に、厳格かつ適正に使われるべきものですよね。
今回の相談内容だけでなく、私が勤める事業所の経営者は、生活保護や公費で負担される医療保険利用者は、介護保険のようにケアマネがつかず単位の制限も無い場合がおおく、不適切な表現ですが訪問し放題の上客だと思っているような姿勢です。監査での厳しい指摘、指導が入っても改めるか不安を残すところですが、近いうちに該当機関へ相談したいと考えています。
ありがとうございました。

回答No.2

noname#198653

保険請求は昔やったことあります。ただし訪問看護はやったことありません。

まあ、こういう　不正なカルテ記録による　補正な請求は、大前提であるところの、保険者・保険医療機関・患者の間の信頼に基づく保険請求のあり方に対する信頼性を欠くものでしょうね。

(1)１回訪問を３回訪問として記録することが既に不正。
(2)不正な記録に基づく請求は当然不正。

こういうケースでは審査機関がチェックを入れてくる部分かと思われ、過誤調整として報酬カットされて当然の部分かと思われます。いちおう審査機関に問い合わせをしたほうがいいとおもいます。

ただ、そのことにより、保険機関の取り消しなんかもありえるケースもあります。

ということなのかとおもいますが、上司一人が全責任を負うだけで済まされるか？
むしろ、保険機関にも責任が伴う。
結局、連帯責任になるのか？などの問題もあるとおもいます。

(1)不正なのかどうか　(2)発覚するとペナルティーはあるのか？

まず、身近の主治医（保険医）の意見も聞いてみたほうがいいとおもいます。
わからなければ、公的機関です。

お礼

ご回答いただきありがとうございます。昨年から上司にはこのような記録自体が実態と異なる虚偽でありするべきではない、監査等が入り指定取り消しになる可能性、更に悪質と思われれば刑事事件にも発達しかねない、そうなると利用者や従業員にも多大な迷惑がかかると何度も話してきましたが、無駄でした。上司は、自分が責任をとると言いますが、実際には一人の責任で済むとは思えません。公的機関への問い合わせも視野に入れています。

補足

実務に携わっている方の意見を特に伺いたいですが、医療、介護保険関係の方だけでなく、多くの方の意見も伺いたいと思っています。不正とは言い切れないまでも曖昧なルールを盾にやりたい放題に、勝手な解釈で保険請求がなされている限り、どれだけ保険料を納めても医療費は膨らむ一方だと感じています。「どこでもやっている」と思いたくはありませんし、相談したことがある別の事業所では「考えられない！」と絶句していました。

回答No.1

nekonynan

報酬の告示の解釈通知より

居宅介護の所要時間

（一）　居宅介護の報酬単価については、短時間に集中して支援を行うという業務形態を 踏まえて、所要時間30分未満の「居宅における身体介護が中心である場合」（以下「身体 介護中心型」という。）など短時間サービスが高い単価設定になっているが、これは、１ 日に短時間の訪問を複数回行うことにより、居宅における介護サービスの提供体制を強化 するために設定されているものであり、利用者の生活パターンに合わせて居宅介護を行う ためのものである。したがって、単に１回の居宅介護を複数回に区分して行うことは適切 ではなく、１日に居宅介護を複数回算定する場合にあっては、概ね２時間以上の間隔を空 けなければならないものとする。別のサービス類型を使う場合は、間隔が２時間未満の場 合もあり得るが、身体介護中心型を30分、連続して「家事援助が中心である場合」（以下 「家事援助中心型」という。）を30分、さらに連続して身体介護中心型を算定するなど、 別のサービス類型を組み合わせることにより高い単価を複数回算定することは、単価設定 の趣旨とは異なる不適切な運用であり、この場合、前後の身体介護を１回として算定す る。なお、身体の状況等により、短時間の間隔で短時間の滞在により複数回の訪問を行わ なければならない場合や、別の事業者の提供する居宅介護との間隔が２時間未満である場 合はこの限りではない。

　間隔１５分では無理のようです

http://www.kaigoseido.net/sienho/06/ho-syukijun_kaisetutuuti_youten.htm

お礼

早速のご回答、ありがとうございました。おっしゃる通り、介護保険でははっきりと書かれていますね。医療保険でも同様にはっきりとした記載があれば良いのですが。常識的な判断が通用しないのかと心が折れそうになります。