約款変更で保険金ゼロ？手術給付金拒否の理由と訴訟可能性について
- 姉が悪性腫瘍根治手術を受けたが、保険会社Ａから支払いを拒否された。８８種類の対象手術については各保険会社で定義が異なるのか？
- 姉は特約を結んでおらず、保険会社が勝手に対象手術を変更できるのか疑問。
- ８８種類の手術は名前の審査であり、手術の内容は関係ないのか？手術名が合わない場合、支払いはされないのか疑問。
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約款所定８８種の手術をしたのに保険金ゼロだった姉
こんばんは。 先日、姉が腫瘍摘出の手術をしました。 手術名は「悪性腫瘍根治手術」です。 手術費用は保険３割負担で約１０万円でした。 その他、検査、通院費もかかりました。 Ａ保険会社に手術前に連絡をしたところ、「良性の腫瘍（イボやオデキ）」ならば手術給付金は出ませんが悪性の場合は対象になります。と言われていたそうです。 悪性の疑いがあるため手術したのですが、その時点ではまだはっきりと分からなかったそうです。 手術および病理検査が終わった後、腫瘍が「悪性」と判明しました。 Ａ保険会社とＢ保険会社に医師の診断書（癌と書かれた）と共に手術給付金を申請したところ、Ｂ保険会社では迅速に支払いをしてもらえたそうです。が、Ａ保険会社からは支払いを拒否されました。 その理由は、今回の腫瘍は悪性だったが新生物ではなかったため一切支払はできないとのことでした。 ここで質問です。 １．Ｂ社の約款を見ても８８種類の対象手術はＡ社と変わりません。この８８種類の手術は各保険会社によって違う定義がされているのでしょうか？ ２．姉はＡ社と特約を結んだりしていなかったそうですが、保険会社が契約後、勝手に約款に記載された対象手術を変更することはできるのでしょうか？ ３．８８種類の手術とは手術の「名前」が審査されるのであって、手術の「内容」は審査されないのですが？（例：Ａ社はもし姉の手術名が「新生物根治手術」だったら支払は可能だと言っているそうです。 だとしたら、手術名がぴったりと合わない限り支払はしてもらえないのでしょうか？ この場合、素人にも理解できるように約款上、「ただし、悪性腫瘍は対象外となる」のような文言が必要だと思いますが、そのような特約や注釈は一切ありません。 ４．このような問題が出た場合は訴訟に持っていくことは可能ですか？ Ｂ社では８８種類の手術には「悪性腫瘍根治手術」も含まれているそうです。 ちなみに姉は２００３年にこの医療保険を契約しました。 もし何かアドバイスをいただけるようでしたらお願いします。
- roundxxy
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> 今回の腫瘍は悪性だったが新生物ではなかったため一切支払はできないとのことでした。 杓子定規な判断と思いますので 証明書（診断書）の再提出が可能かを聞いた上で 医師に「悪性新生物根治手術」の表現での記載をした書類作成を依頼されればいいのではないかと思います こうした手続きで済むのであれば訴訟などといったことの発想は必要ありません
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- rokutaro36
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（Ｑ）それが本当ならば消費者目線で公平な紛争を解決することはできないのでは？と個人的に思いました。生命保険会社の会費で運営されている団体なんですね （Ａ）そうですよ。 業界団体ですよ。だからこそ、業界には圧力をかけられるのです。 相談例と解決例がでていますから、お読みになってください。 http://www.seiho.or.jp/contact/report/pdf/report2012.pdf ここでの相談は、無料です。 ここで解決できれば、安上がりですよ。 訴訟をするのは良いですが、弁護士費用に何十万円もかかりますよ。 http://www.bengoshihiyo.com/minji/kaiki.html
- rokutaro36
- ベストアンサー率55% (5458/9820)
生命保険協会で相談してはいかがでしょうか。 http://www.seiho.or.jp/contact/
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お礼
ありがとうございます。 このような協会があるのですね。 ホームページを見てみます
補足
教えていただいた協会をネットで少し調べたところここは生保の天下り団体と出てました。それが本当ならば消費者目線で公平な紛争を解決することはできないのでは？と個人的に思いました。生命保険会社の会費で運営されている団体なんですね。。。 お金はかかりましたけど今回の件を弁護士に相談したところ、訴訟するほうが賢明だと言われました。 ほんと不勉強だと企業に言われっぱなし、やられっぱなしになるので勉強する気持ちで訴訟をします。