交通事故示談の件で質問です。

質問

良く分からないので質問です。

一時停止ありの交差点での事故で、当方過失９対１の事故になりました。
当方の車は全損、かなりのムチ打ちで整形外科に通院。
まだ、雨天時などには痛みがありますが、これ以上の治療は理学療法になると、整形外科からの治療は終わりました。
治療日数２６４日、実通院９６日
治療費、通院費、休業補償＝１３０、３４０円
精神的損害６２８、３２０円（人身障害保険約款通り）だけと、明細がありません。

人身障害保険で立替して、相手側の自賠責に請求すると担当者が言っていますが、どのような計算方法なのでしょうか？
加害者でありながら、事故後は自分のダメージが大きな事故です。
なんだか保険会社には聞きずらいので、どなたか詳しい方に、お願いできますでしょうか？

回答No.5

Tomo0416

＞保険会社より、健康保険組合に健康保険を使用依頼書？の支持あり。整形外科に持参したところ、拒否。

健康保険で受診する場合、病院には健康保険証を提示するだけでよいのです。病院が健保での受診を拒否した場合は、その場で管轄の保険所に連絡をすれば、保険所から病院に対して適切に指導してくれます。

健康保険の使用依頼書なるものは、第三書行為傷病届と推測しますが、これは健康保険組合に提出するものです。病院へ提出すれば、受け取りを拒否されるのは当然です。

健康保険は、被保険者が病気やけがで病院等を受診する際、医療費の7～9割が保険から支払われ、被保険者の医療費負担が軽減されるという社会保障制度です。
したがって、健康保険を使用するかどうかは被保険者に決定権があり、保険医療機関の指定を受けた病院は保険証が有効なものである限り、拒否することはできません。

しかし、交通事故のように第三者に賠償責任がある場合、健康保険組合は賠償義務者に対して保険組合が負担した医療費の損害賠償請求権を取得します（健康保険法57条）。このため、第三者に賠償責任がある場合には、被保険者に第三者行為傷病届の提出が義務付けられています（健康保険法施行規則65条）。

質問者様の保険会社は、健康保険組合に対して第三者行為傷病届の提出を指示したはずですが、質問者様が正しく手続きできなかったため、保険会社が代わって健康保険組合に提出し、病院に対しても自由診療との差額分を次回受診時に質問者様へ返還するよう病院へ指示したものと推測します。

＞言われるままに行動して、なんだか納得が行きません

保険会社は適切な指示をし、また質問者様がその指示通りに行動できなかった場合も適切に修正しています。納得できないのは、質問者様が適切な対応について理解できていないからでしょう。

そもそも人身傷害保険は、損害賠償ではなく、約款・契約内容に従って支払われる保険金ですから、その通りに支払わないと、以前問題になった保険金の「不払い」となります。監督庁の監査で「不払い」が発見されると、業務改善命令や業務停止といった重い処分を受けることもありますから、保険会社の監査部門が定期的に内部監査を行って、支払い状況絵を厳しくチェックしています。

ただ、車の修理の場合でもそうですが、修理業者・病院（医師）によって修理方法・治療方法やその期間などが異なるため、画一的に修理費や治療費・精神的損害を保険会社が決定することはできないため、修理費の場合は修理業者と、人身傷害の場合は治療費は健保なら全国一律なので、その他の損害について被保険者と、損害額の「協定」を行って、支払い保険金額を確定させているのです。

＞説明明記のないままの協定書に合意するしかないのですね

保険金の各明細について、その計算式・方法の説明を求めることはできますが、保険会社からの回答は先の回答と大差はないはずです。
ご自身の通院日数を約款にあてはめて計算してみましたか？
計算結果が、保険会社が提示した額と大きく異なると言うなら、納得できないと声を大にして言うべきですが、それもせずに納得できないなどと不満を言うべきではないと思いますがね。

お礼

ありがとうございました。

保険会社に説明を受けてみます。

回答No.4

Tomo0416

人身傷害保険の支払基準は、各社が約款で規定していますから、まず契約保険会社の約款で「人身傷害条項損害額基準」を確認してください。

休業損害の計算方法は、各社ともほぼ自賠責支払基準と同じで、給与所得者の場合、事故前3カ月の控除前総支給額を90日で割ったものに、有給休暇を含めた欠勤日数を掛けた金額が休業損害となります。（事故日から連続して欠勤した場合には勤務先所定の休日も欠勤日数に含め、一度出勤すると以降は実際に欠休んだ日だけを欠勤日として扱います）

精神的損害は、精神的損害基準金額表（事故から3カ月目までは1日4,200円、4カ月目以降は1カ月ごとに少しずつ金額が少なくなっている）を用いる方式と、期間区分ごとに減額率表（1日4,200円を基本とし、4カ月目以降については一定期間ごとに減額率を定めている）を用いる方法に大別されます。

いずれの方法でも、事故から30日を1カ月として扱い、その30日間に通院した日数が15日未満の場合は通院日数の2倍を、15日以上の場合は30日を通院日数とし、その月の1日当たり基準金額（前者の場合）または4,200円×減額率（後者の場合）をかけた金額がその月の損害額となり、最終通院月まで累計したものが精神的損害額となります。

通院費は社会通念上必要な実費としているケースがほとんどですが、要は自賠責支払基準と同じで、基本的には電車・バス等の実費、自家用車を利用した場合は通院距離1kmにつき15円です。

相手側にも過失がある事故なので、質問者様の保険会社は人身傷害保険の支払基準に従って質問者様に支払った保険金額を限度に、相手自賠責保険に求償しますが、自賠責保険からは政令で定められた自賠責保険支払基準で算定した損害額（人身傷害と大きく異なるのは慰謝料の算定方法）か、その80％（質問者様の過失を自賠責保険が70％異常と判断した場合）を自賠責保険から支払ってもらうことになります。
ただし、損害額が120万円を超える場合は保険金額は120万円（減額される場合は96万円）となります。

自賠責保険の慰謝料は、1日当たりの基準額が4,200円で、治療期間の総日数と実通院日数の2倍を比較して、少ない方の日数をかけたものとなります。質問者様のケースでは、96×2×4,200＝806,400円です。
しかし、人傷社は慰謝料相当額として628,320円しか質問者様に支払っていませんから、自賠責保険は人傷社からの請求については慰謝料の額を628,320円とします。
この結果、もし人傷社へ自賠責保険から支払われる保険金が120万円（減額される場合は96万円）未満の場合、自賠責保険に支払い余力が残ることになり、質問者様が請求すると、支払い余力を上限に自賠責基準の慰謝料と人身傷害保険から受領した精神的損害額との差額が支払われることになります。
ただし、人身傷害保険の場合、普通、健康保険で治療を受けますから、人傷社が支払った治療費は本人負担分（一般には3割と文書料）で、残りは健康保険組合が支払っています。したがって、健保組合も自賠責保険に対して請求権を持っていて、当然、権利行使しますから、事実上、健保組合が請求してもなお、自賠責に支払い余力があった場合でないと、質問者様が請求しても自賠責保険からの支払いはありません。

文章にすれば、とても難しいのですが、要は自賠責保険が被害者救済を目的とした制度であるため、被害者本人以外からの請求については、彼らが実際に支払った額（ただし、自賠責保険支払基準を超える部分はカット）しか認めず、その結果、自賠責支払基準で算定した被害者の損害額がその額以上で、かつ支払い余力があれば、被害者からの請求に応じるということなのです。

お礼

長文での回答ありがとうございます。

整形外科の支払い時に交通事故は自費払いと言われ最初は自費で通院。
保険会社より、健康保険組合に健康保険を使用依頼書？の支持あり。
整形外科に持参したところ、拒否。
その旨を、保険会社担当者に伝えると、「その用紙を送ってください。こちらでします。」との回答。
数日後、整形外科で今まで支払った自費分の差額返却されました。その後は健康保険で通院。

言われるままに行動して、なんだか納得が行きません。
このまま、説明明記のないままの協定書に合意するしかないのですね。

回答No.3

n_kamyi

人身傷害の計算方法は各社で違いますので、約款で確認するか、保険会社に確認するしかありません。

お礼

ありがとうございました。

回答No.2

mrst48

治療にかかった費用は、たぶん保険で
支払われたのだと思いますが、
保険会社の担当者は、あなたの治療費の
保険会社の手続きの説明をしたのでは。

あなたに無用な手間をかけない為に
そのような手続きをしたと思いますので
ケガの治療に専念した方が良いと思います

回答No.1

yasuto07

事故110番のホームページをご覧ください。