告知義務違反の調査手順と保険証の利用履歴調査について
- 生命保険の調査員が告知義務違反の調査を行う場合の手順について教えてください。提出書類への疑問や必ず調査する理由、診断書の履歴調査における紹介元の病院の調査方法について説明してください。
- 保険証の利用履歴調査を行う場合、最初から調査するのか、それとも疑わしい部分があった場合にのみ行うのかについて教えてください。また、同意書の書き方や送付先についても詳しく教えてください。
- 妊娠を隠して女性特約のついた保険に加入し、切迫早産や帝王切開で入院した場合、妊娠の隠蔽がバレる可能性について教えてください。
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告知義務違反の調査
生命保険の調査員が告知義務違反の調査を行う場合の手順を教えて下さい。 例えば、提出書類の何に疑問を感じた場合調査するのか？とか 疑問などなくても必ず調査はするものなのか？とか 調査する場合、診断書が出された病院の履歴は当然調べると思いますが そこが別の病院からの紹介だった場合、紹介した方の病院の履歴も調べますよね？ そこが初診だった場合は、それ以上は追跡調査しないものですか？ 保険証の利用履歴を調べる場合もあるという事を聞いた事があるのですが それは、最初からソレを調べるのでしょうか？ それとも、何か疑わしいと思う部分があり徹底的に調査する場合にのみ調べるのですか？ 保険証の利用履歴を調べる際、同意書を書く必要があるらしいですが それは、契約している保険会社から同意書が送られてくるのですか？ それとも、保険金の請求を行う際に書いた同意書でまかなわれるのですか？ 例えば、妊娠の事実を隠し女性特約のついた保険に加入し 切迫早産で入院した場合や帝王切開をした場合 妊娠の事実を隠して加入した事がバレる可能性はどのくらいありますか？
- osietehosiino
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質問者が選んだベストアンサー
（Ｑ）その病気では支払われても、直接妊娠に関係のある 切迫早産での入院や帝王切開での請求では支払われないという事でしょうか？ （Ａ）それは、保険会社がどのように判断するか、 という問題なのですよ。 妊娠していれば、保険に契約できないということはないのです。 なので…… 妊娠を告知しないで契約して、帝王切開になった人と 妊娠を告知して契約して、帝王切開になった人 （普通は、支払いを受けられません） 契約直後に妊娠して、帝王切開になった人 （問題なく、支払いを受けられます） との間に、不公平が生じないようにすることが重要なのです。 保険会社は、その基準を持っていますが、公表していないので、 部外者には、判断できないのです。 質問者様の前回の手術が妊娠と無関係ならば、 たとえ、告知義務違反だとわかっていても、 保険会社は、支払い義務があります。
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- rokutaro36
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（Ｑ）調査対象 （Ａ）契約してから一定期間（例えば、１年）の保険金請求は、 全て調査すると思ってください。 それ以降は、疑わしい場合のみ調査します。 また、ピックアップ調査で、無作為に選んだ対象を調査します。 これは、保険会社の調査体制が正しく機能しているかどうかを 確かめるためです。 （Ｑ）紹介した方の病院の履歴も調べますよね？ （Ａ）はい。 （Ｑ）初診だった場合は、それ以上は追跡調査しないものですか？ （Ａ）ケースバイケースです。 （Ｑ）保険証の利用履歴を調べる場合もあるという事を聞いた事がある （Ａ）いいえ。調べません。 健康保険組合や国民健康保険は、調査に応じません。 （Ｑ）保険証の利用履歴を調べる際、同意書を書く必要がある （Ａ）先に述べたように、健康保険の履歴は調べません。 ただし、病院のカルテなどを調べるので、保険金（給付金）を 請求したときに、個人情報開示の同意書にサインします。 一般的には、給付金の請求書と一体となっているので、拒否できません。 （Ｑ）妊娠の事実を隠し女性特約のついた保険に加入し 切迫早産で入院した場合や帝王切開をした場合 妊娠の事実を隠して加入した事がバレる可能性はどのくらいありますか？ （Ａ）１００％ばれると思ってください。 そもそもカルテには、「妊娠○○週で……」と書かれますから、 それを見れば、契約申し込み時に妊娠していたかどうか、明らかです。 ４週未満ならば、知らなかったで済む場合もあるでしょうが、 そうでなければ、妊娠に気が付かないということは、通常ありませんから。 診察を受けて、妊娠が判明すれば、母子手帳が支給されます。 なので、母子手帳を見れば、すべて分ることです。
補足
妊娠を隠して加入した医療保険ですが 加入直後に別の病気で入院＆手術をした際は保険金が支払われました。 その際、入院した病棟は産婦人科病棟でしたし 診断書の中で妊娠○○週と記載されていました。 ただ、その病気自体は妊娠とは関係のないものでしたので支払われたのかもしれませんが 妊娠の事実はあるのに支払われました。 その病気では支払われても、直接妊娠に関係のある 切迫早産での入院や帝王切開での請求では支払われないという事でしょうか？
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お礼
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補足
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