入院給付金の支払い対象になりますか？

質問

現在AFLACの医療保険EVERに加入しています。
契約日（責任開始日）は平成15年1月27日です。
告知日は平成14年11月だったと思います。

14年12月、以前から生理痛がひどかったので検査を受けました。
15年1月初旬、結果を聞きに行ったところ、子宮内膜症と診断され、「定期的な検査を受けるよう」言われました。

↑は、本来なら告知書に記入するべき事柄だと思うのですが、申込みの手続きはすでに終わり、あとは口座から保険料が引き落とされるだけの段階だったのでそのままにしてしまいました。

そこで質問なのですが、
(1)この先もし子宮内膜症により手術・入院となった場合、手術給付金は別として、入院給付金は支払われるのでしょうか？
告知義務違反か責任開始日以前に発病した疾病として給付金の支払い対象外となってしまいますか？

それとすみません、ついでといってはなんですが
(2)「責任開始日以降に発病した疾病」って、いつをもって「発病した」と言うのでしょう？
自覚症状が出た段階ですか？初診日？検査日？

加入の際、(2)については代理店に質問したのですが曖昧な答えしか返ってきませんでした。
それで加入してしまう私も私なのですが(^^;

お分かりになる方いらっしゃいましたらご回答のほどよろしくおねがいします！

回答No.2

tirorinmura1515 · ベストアンサー

まず（1)ですが、告知日～契約日(責任開始日)の間に発病した疾病・災害については、告知義務違反にはあたらず、おそらく、責任開始日より1年間の部位不担保の条件付となると思われます。
また、女性疾病特約を付加している場合は条件付で引き受け可能になると思います。

(2)は、基本的には初診日でしょうね。これは、入院証明書に医師が既往症として書き込む欄がありますが、医師はカルテどおりに初診の日付まで書き込みます。

私見ですが、初診として病院に行かれた際、アンケート形式で「いつから症状がありますか？」といった問いがあると思いますが、その答えに関して、医師がカルテに書き込んでいるか否かも関係するのではないでしょうか。この部分は医師次第だと思います。

いずれにせよ、代理店が曖昧な場合は、今回の事を告知する必要があるために、本社コールセンターに連絡する必要があると思います。

お礼

部位不担保の条件付ということは解除にはならないんですね。
(1)の疾病について支払い対象にならないことはある程度想定していたというか仕方ないと思っていましたが解除にはならないということであればちょっと安心しました。

(2)はやはり医師が診断書にどう書くか、なのですね。

いずれにしてもご回答にあるようにコールセンターに連絡してみます。

どうもありがとうございました。

回答No.4

tirorinmura1515

#2です。
kou1113さんが仰ったことが気になりましたので、書き込みました。
＜もちろん充当した保険料の返還もありません。

これは、保険会社によって違うのかもしれませんが、最悪のケースでも保険料は返還されます。
また、
＜条件は、保険料の割増、部位の不担保、保険金・給付金の削減などがあります。

AFLACの場合、確か部位不担保というかたちは、ありますが、保険料の割増と保険金・給付金の削減というかたちは無いと思いました。

お礼

再度のご回答ありがとうございます。

保険料の返還・部位不担保等について気になり、約款を読んでみようと思ったところ無いことに気づきました。
手にとって読んだ覚えもなく、封筒には証券しかないので最初から入っていなかったと思います。
その点についての連絡も兼ねてコールセンターに問い合わせてみようと思います。

ありがとうございました。

回答No.3

noname#5636

こんにちは。
難しい問題ですね。
最初に確認ですが、診断結果は確実に保険料の支払い前だったのですか？
保険は、本来、第１回保険料の充当、診査、申し込み書の３つがそろった時点で会社側の査定上問題ない場合には、３点がそろった時点から責任開始となります。（契約日は、翌月１日）
ご質問の場合、入金がまだ済んでいないので、告知義務違反に該当するとおもいます。
本来であれば、病気がわかった時点で告知をし直すべきでした。（正月を挟むとは言え、保険料の充当まで結構あったのではありませんか？代理店の方にご相談されなかったのですか？）
告知義務違反の場合、最悪、保険は解除されます。
もちろん充当した保険料の返還もありません。
（２）については解釈がかなり難しいですが、質問の病気をご本人の自覚症状でその病気と判断は難しいとおもいますし、やはり医師の診断がでた時点と考えるのが妥当とおもいます。但し、ご自身が最初から生理痛とは少し違い、医師に申し出て検査等をお願いした場合は、この初診日が該当するかもしれません。（こちらは、保険会社の裁量ですので一概に言えませんし、おそらくそのあたりのこまかい部分は約款や定款にも記載のないものだとおもいます。）
（２）ついては、色々な問題があるので保険の専門家だけでなく、弁護士等の意見も必要とおもいます。
今の対処としては、一日も早く保険会社の判断を仰ぐ事だとおもいます。
それと平行して、新しい保険を探して下さい。
代理店の方でも判断が付かないのは仕方ない事です。
放置しておいても、保険料の支払いは続きますし、最悪、解除となったときに痛手が大きいです。
どうなるかわかりませんが、条件の付加だけで済むかもしれません。条件は、保険料の割増、部位の不担保、保険金・給付金の削減などあります。
子宮について不担保条件が付いた場合、残念ながら今回の病気での給付金は支払われないでしょうが、他の病気の場合は通常通りの給付金がしはらわれます。
お役に立てば幸いです。

お礼

告知義務違反で契約が解除されることは知っていたので給付金が支払われないことは想定していたのですが、保険料が返ってこないのであれば払い損ですものね。
なるべく早めにAFLACに連絡してみたいと思います。

ありがとうございました。

回答No.1

IQ-Engine

まず、告知の件についてですが、知っている事実を告げない（事実不告知）、あるいは事実と異なることを告げる（不実告知）行為に該当しますから、保険金や給付金が支払われないという次元ではなく、契約そのものが解除される原因となります。

　（１）についてですが、状況からすると・・・これは告知義務違反による契約の解除に該当しますね！解除にならなくとも、明らかに責任開始日以前の発病であれば、ちゃんとした保険会社なら支払わないものです。

　（２）についてですが、これは保険会社によって微妙に異なる表現で回答が返ってきます。一見すると、各社共通の基準を持っているようでもありますし、若干異なる可能性もあります。
　ですが、まとめてみると概ね医師の所見により「自然に治癒する見込みが極めて低く、積極的な治療を要すると判断できる症状に至った時点、あるいは推定される時点」を発病と定義しているようです。
　実際のところは、保険会社所定の診断書に発病日を記入する箇所があって、医師がそこへ記入しているようですから、私に言わせれば医者の主観？であるようにも思います。であれば、先生と仲良くして保険始期日などの事情を説明すれば発病日をごまかしてくれる可能性も？こんなことを言ったら怒られてしまいますね。

　余談ですが、自然に治癒する見込みがあるものでも、「症状自体が確認できれば発病ではないのか」と質問したことがありますが、そもそも自然に治癒する程度の軽い症状であれば投薬もせず入院する原因にはならない、という考え方な成り立つようで、これは保険の主旨に馴染まないと説明されたことがありました。
　但し、再発や後の疾病等と直接因果関係を持つことは否定できないので、発病日の問題はさておき、症状があったこと自体は告知すべき事項としているようです。

　結論ですが、私が思うに、給付は期待できないばかりか下手をすれば解除になるような気がします。なにしろ外資系最大手の生保会社ですからねぇ。。。

お礼

さっそくのご回答ありがとうございます。

やはり責任開始日以前の発病ということであれば告知義務違反に該当するんですね。

(2)については代理店の方から「その時書類（診断書、給付金請求書など）を出してみないと分からない」と言われたんです。
おそらくIQ－Engineさんのおっしゃる、医者が診断書にどう記入するかにもよるといったような意味も含まれていたのだと思います。

(1)について、支払い対象にならないことは仕方ないかなと思っていたのですが、解除となるとまた事情が変わってくるので、一度AFLACに問い合わせてみようかと思います。

ありがとうございました。