通勤途中の事故で損保と労災申請のメリットをアドバイスお願いします。

質問

通勤途中の事故で損保と労災申請のメリットをアドバイスお願いします。

自転車で通勤途中、横断歩道を走行時、自動車に追突され、
救急車で病院に搬送されました。
手足のしびれと首に痛みがあり、土日をはさみ６日間
の入院になり、休みは４日間の有給休暇で対処するつもりです。
入院３日目、相手方の損保会社の人が来て、まだ過失割合が決まる前に労災申請を求められ、
申請書類を記入している最中ですが、昨日保険会社より私の過失は０パーセントと報告を
受けました。

この事故の８か月前、やはり後部からの玉突き事故にあい（過失割合０）、
手と首のしびれで現在も自宅近くの整形外科へ通院中です。
前回の事故の示談もまだしていません。
前回の事故のからみもあり、退院後もこのまま自宅近くの整形外科へ通院するつもりですが、
病院側は治療請求方法が前回の請求方法と違うため、労災の適応を嫌がっています。

入院した病院には労災での請求でお願いしましたが、この後通院予定の病院ではどのような
請求方法でお願いすれば良いのでしょうか。
先生の嫌がるのを強引に労災請求する私自身のメリットも今は見当たらないので、するつもりも
ありませんが、入院していた病院と同事故上の医療行為なのに、請求先を変えることは、
現時点で可能なのでしょうか、どのような申請方法がベストなのか、今後の対応を
私自身のメリット、デメリットもふまえアドバイスをお願いできればと思います。
よろしくお願いします。

回答No.4

Tomo0416 · ベストアンサー

＞症状が、同じ部位なので保険会社は、継続治療として、申請は２度目の治療終了後と言っていましたが、この様なときも２度に分けて後遺症生涯申請をしたほうが、メリットはあるのでしょうか?

後遺障害申請は、2事故目の治療を継続しそれでも治療効果がないと判断される時期（症状固定時）で、一般的には2事故目の事故日から半年ないし1年程度経過後となります。

1事故目から8カ月程度経過して手のしびれがあったということですので、おそらく2事故目の治療を同じような期間継続しても同様の症状が残る可能性が高いでしょう。
そのような症状があれば、主治医に依頼して後遺障害診断書を作成し、2事故目の保険会社を通して後遺障害認定を受けます。（認定は損害保険料率算出機構が行います）
ここで、後遺障害等級認定を受ければ、2事故目の保険会社は後遺障害にかかる損害賠償金を支払ってくれますが、同時に1事故目の保険会社に通知して、1事故目の保険会社へも後遺障害賠償金の請求をします。

今の段階で後遺障害の認定を申請すると、その時点で「症状固定」したわけですから、それ以降の治療費等を2事故目の加害者へ賠償請求することはできなくなります。

後遺障害とは、症状を改善する治療効果がなく、将来にわたって精神的肉体的に不都合が生じている状態で、それによる慰謝料と後遺障害の程度に応じた労働喪失率をもとに逸失利益を算定し、それらを合わせて賠償するというものです。
しかし、自賠責保険では共同不法行為の場合、両方の保険に対して後遺障害の支払いを認めているため、例外的に二重払いされるというものです。（後遺障害の賠償も損害賠償ですから、裁判においては実損害以上に賠償を認めることはありません）

お礼

ありがとうございました。

メールを確認できる環境下でなっかたもので、
お礼が遅れ、申し訳ありませんでした。

この間に現在、１事故めの示談をしてしまい、後遺症障害申請の書類を提出してしまいましたので、２事故目の治療は自賠責範囲内での治療しか出来ないということですね！
保険のシステムはとても複雑で、苦痛を伴いながらの交渉なので、知識のない一般人が治療に専念しながら渡り合うことは、困難が伴う作業です。
医者の都合、保険会社の都合で振り回されます。
そのなか、このように親身になって回答にお付き合い下さり、本当にありがとうございました。

回答No.3

Tomo0416

質問者様のケースは、異時共同不法行為に該当します。
この場合、一般的に1回目の事故の加害者は、2回目の事故前日までの期間について賠償することになり、それ以降は2回目の事故の加害者が賠償することになります。

つまり、ご自宅近くの整形外科での治療費は、2回目の事故日以降は2回目の事故の保険会社が支払ってくれますので、整形外科の先生にはその保険会社から労災適用の旨が伝えられるはずです。
質問者様は何も心配なさることはありません。今までどおり、通院治療を続けていればよいのです。

ただ、1回目の事故の加害者（保険会社）とは、2回目の事故日を治療打切り日として示談することになります。
1回目の保険会社に2回目の事故のことを伝えれば、しばらくすると示談内容の提示があるはずです。

なお、万一、後遺障害が残った場合、1回目、2回目の両方の自賠責保険から後遺障害の損害賠償を受けられます。1回目の事故の示談書（承諾書・免責証書という表現の場合もあります）には、必ず「被害者に新たな後遺障害が発生した場合は、別途適正な補償をする」という意味の文言を入れてもらっておきましょう。

労災申請のメリットとしては、(1)治療費の抑制、(2)労災から休業給付を受けた場合、特別給付である20％分は損害賠償の対象ではないので、その分余分にもらえることになる。

事故の被害者の方は、被害者意識から健康保険や労災保険の適用を嫌がる傾向にありますが、実は健康保険や労災保険を使うほうが被害者に有利になることが多いのです。

質問者様のように、被害者の過失が0の場合、自賠責保険の限度額を超えても、過失相殺されないので、健康保険等を使うメリットはないと思っている方がほとんどです。

しかし、自賠責保険の慰謝料は4,200円×実治療日数×2（または4,200円×総治療期間）ですが、任意保険は期間の経過とともに慰謝料の日額単価が安くなるため、規定通りの計算では自賠責保険と同じかむしろ少なくなってしまいます。
治療費を抑制することで、自賠責限度額に占める慰謝料割合を多くとれますので、被害者にメリットがあるわけです。

仮に示談が不調に終わり、紛セン・訴訟になったとしても、「健保適用により医療費を抑制するなど、被害者として協力した」ことを盾に取ることができます。

お礼

長文にわたり、とても丁寧な回答に感動しています。
詳しく、説明していただきありがとうございます。

お答えしていただいた文中の質問ですが、
１回目の事故は、損傷した症状部位は首と手のしびれで、通院していました。
２回目の事故で、症状がよくなりかけていた部位が、再度悪化した症状です。
症状が、同じ部位なので保険会社は、継続治療として、
申請は２度目の治療終了後と言っていましたが、この様なときも２度に分けて
後遺症生涯申請をしたほうが、メリットはあるのでしょうか?
お礼入力文中、質問は失礼と思いましたが、お答え願えればとおもいます。
よろしくお願いします。

回答No.2

noname#252929

＞波風をたてて先生の心象を悪くしてまで、労災請求する
＞メリットが見当たらない気がします。

構わない話ですよ。
保険会社がニコニコして治療費、休業損害などを払うのは、慰謝料まで含めで１２０万円までしかありません。

それを超えたら、一気に引き締めに来ます。
労災にはこの上限が無いのです。

慰謝料を含めて１２０万を超えるようになってきたとき、保険会社はこれ以上なんで治療しなければならないの？と言う話が始まり、病院もその事は知っていますので、貴方に対してはそろそろ治療を終わらせてもいいんじゃないの？と貴方の都合には関係なく、治療をやめるように薦めてきたりもするようになります。

病院は自賠責保険内の１２０万円なら何も言われずに治療ができる事を知っています。
そして１２０万を超えると一気に支払いが厳しくなってくる事も知っています。

ちなみに、健康保険と自由診療で同じ治療をして受け取れる治療費は２から３倍にも上ります。
労災は健康保険の１．２倍から１．５倍ですので、労災から見ても結構多いわけです。

そして１２０万円まで甘い汁を吸わせてくれた保険会社に対しては、１２０万を超えれば、今度は逆に保険会社に有利に進めないと、次の時甘い汁を吸わせてくれなくなりますからね。

こう言う様に病院と保険会社は成り立ってるんです。
患者の事はどこにも入らないんですよね。残念ですが。。。

お礼

とても複雑で、それぞれの立場の都合なのですね、
現実を直視したようで、とても悲しくなりました。
詳しい説明ありがとうございます。

治療真っ只中、この後の治療再開がとても不安になりました。

２度にわたり丁寧なアドバイス本当にありがとうございました。

回答No.1

noname#252929

病院は、労災だと、自由診療より治療費が安くしか請求できないから嫌がっているだけに過ぎません。
貴方の事よりも、お金が入るかは要らないかと言うほうが重要と考えているというだけの話です。

労災保険を使用して、あなたにデメリットが起こる事はありません。

だだ、労災にしなかったために、本来もらえる物がもらえなかったなど、貴方の側で利益となる部分や、治療に対する打ち切りなどが早く来る可能性はあります。

お礼

迅速なアドバイスありがとうございます。

労災だと、自由診療より治療費が安くしか請求できないのですか、
医者の立場だと自由診療がメリットがおおきいのですね、
ただ、これから患者対担当医の枠組みの中で、診療が始まる中、
波風をたてて先生の心象を悪くしてまで、労災請求する
メリットが見当たらない気がします。

心象は別にして労災を申請してデメリットはないことがわかりました。
本当にありがとうございました。