後遺障害認定・異議申し立て

質問

後遺障害認定の異議申し立てについて質問ですが、異議申し立て時はやはり医師の意見書を添付しないと認められないのでしょうか？
診断名はついていますが、保険会社に事故との因果関係を否定されています。
その病態等を記した医学書のコピー添付で、因果関係の説明はつくと思うのですが、それだけでは保険会社には認められないのでしょうか？

回答No.1

noname#252929 · ベストアンサー

どのような形で後遺障害の認定申請を出されているのでしょうか？
相手の任意保険会社を通して申請をして居るのでしょうか？

一般的には相手の任意保険会社を通して自賠責保険に後遺障害の認定申請を行なわれていると思います。
後遺障害の内容、等級などの情報が全く無いので、比較的重度の場合の物として説明をしますが、

加害者側任意保険会社には、お抱えの医者が沢山います。
これらは、提出された診断書の内容から、いかにすれば後遺障害を認められない様にするのかを日夜研究ているチームです。
その人たちが、診断書のあらを見つけては、そう言う部分を細かく指摘しながら後遺障害として認められる物ではないと言う意見書を申請書に付けて、自賠責保険会社に提出するのです。

一般的に病院の医師は、どの様な基準で後遺障害が認められるかなんてほとんど知りません。
ですから、的確な診断書と言う物も作れる事はほとんど無いのです。

彼方は本人なのですから、自分の症状は分かりますが、彼方が分かってる内容では認められず、それを医師が根拠を持って認めた診断書で無ければならないのです。
彼方が「自分はこういう症状で、医学書上でこうなっている」
これは客観的になりませんので、まず認められません。
あくまで医師の的確な所見が必要になるのです。

後遺障害の基準などをあなた自身が熟知し、その基準を取る為の検査方法、測定値などが正しく理解し、その内容で医師に検査や測定をしてもらい、医師の意見書として提出する必要が有ります。

そう言う事を専門にサポートしているホームページもありますので、捜して見てください。

状況などによって大きく変わる物なので、書かれて居る内容だけでは、この程度までしかアドバイスは出来ません。

補足

早速の回答ありがとうございます。
こちらに非はありませんので、加害者の任意保険会社を通すしかありません。
確かに医師は後遺障害診断書の書き方をあまり知らないみたいですね。
一応画像所見はあるのですが、その画像を持ってしても事故との因果関係を否定してくるので、検査等を依頼しても意味がない気がしてしまうのですが・・・。
まず、事故でなり得るという事を証明しなくてはいけないのです。
一応、ホームページを探して問い合わせたりもしたのですが、あまり例がないので難しいそうです。
もう一度探してみます。

回答No.7

boo18

「調査事務所の判断と保険会社の判断が違わないのかを確かめたかったためです。」について。

保険会社は、保険会社の判断を基に被害者と示談交渉を行おうとしていますから、保険会社の判断する「被害者の損害」は、加害者と被害者の間に生じる加害者が負う「被害者の損害」になります。
自賠責法に責任保険契約と関わりのない加害者の規定はありません。そうすると、保険会社の依頼を受け調査事務所が扱う「被害者の損害」は、保険会社と保険契約に基づく被保険者の間に生じる運行供用者(保有者及び使用者を含む)が負う「被害者の損害」になります。

よって、調査事務所の後遺障害等級認定票の判断と、保険会社の後遺障害等級認定結果の判断は違うと思います。

回答No.6

noname#252929

No.1で書いた者です。

自賠責保険会社と任意保険会社が同じ会社であっても、自賠責保険の担当者と任意保険の担当者は必ず違います。

これは、法的制度の為です。
自賠責保険は保険会社の自主運営ではなく、国策として行なわれている保険制度のため、その担当者の人件費や事務経費など、合算する事が出来ません。
自賠責保険は自賠責保険の中だけでやら無ければならないのです。
しかも各社に渡っており、保険量も他の会社などの状況も加味されてトータルで同じ金額に設定されている特殊な保険なのです。
ですから、窓口も窓口担当者も別に設定されているのです。

相手の保険担当者に聞くのではなく、保険会社に電話して、自賠責保険の担当部署を聞けば教えてくれますので、そちらで手続きを取れば良いのです。
上に書いたように、特殊性を持った保険なので、わざわざやってきてくれる事などはありませんので出向く必要があります。

>ちなみに、先日加害者の保険会社に電話し、「自賠責調査事務所の担当者を教えてくれ」と言ったところ、「直接の問い合わせは受け付けていません。教えられません。」と言っていました。

自賠責保険の調査事務所は、自賠責保険会社とはまた別の組織になります。
ここは、自賠責保険を販売して居る保険会社が共同で設立している組織になります。
つまり、自賠責保険会社からの問い合わせなどしか受け付けない組織です。
ですので、彼方が異議申し立てなどを行なう窓口は、あくまで自賠責保険会社なのです。
(自賠責保険の調査事務所は、被害者を呼び出して後遺障害の判断を行なう後遺障害と言うのもありますが、これは皮膚の欠損やケロイド状になった物などの判定をするのみで、その他の物は全て書類などの未で判定を行ないます。)

補足

ありがとうございます。
そうなんですか、担当者はまったく別なのですね。
ただ気になるのは、同じ保険会社なので自賠責の担当者が任意の担当者に書類を横流しするのではないかと。そして、また社内で審査されるのではないか不安です。
任意保険の担当者は、違法だと思われる事もしてきていますので、まったく信用なりません。
（その会社は、別部門での書類の偽造をマスコミで叩かれていましたし。）

ちなみに調査事務所の担当者を聞きたかったのは、調査事務所の判断と保険会社の判断が違わないのかを確かめたかったためです。
自賠責の担当者を聞いてみます。

回答No.5

tpedcip

非骨傷性脊髄損傷であればT1、T2の強調画像は撮られていますよね。
この結果は如何な物でしょうか。
線形外科ではなく、脳神経内科、神経内科での治療ですよね。

これらを全てクリアーされているとして、認定書で因果関係のみで否定されているなら、
最初の病院で診断がなされていなくても、症状の訴えはしておられるはずです。
診療記録にその事は書かれていませんか。
書かれているならそれを根拠とする以外ありません。
１診の病院で診断されていない事を理由としているなら、その様な症状を事故当時から訴えていると言う事で因果関係を証明すると言う手法です。

今回は異議申立ですから被害者請求をすべきです。
保険会社を通す必要性は全く見出せません。
医師の協力が得られるようですので後遺障害の認定書を十分精査し、因果関係だけでなく、他に証明すべき事項がないか良く確認して下さい。

補足

最初の病院では、ＭＲＩは初診時ではなく約１ヶ月後に撮りましたが、非常に画像が不鮮明です。
そして異常なしと言われました。
しかし、次に大きな総合病院でＭＲＩを撮ったところ、ハッキリ異常が写っています。（２診の病院にかかったのは、事故から半年以上経過後です。）
そこで、最初の病院の画像を見てもらったところ、「不鮮明ながら同じ部位に影のようなものが写っており、異常なしとは言い切れない」との意見書を書いていただきました。
これで何とかなるものでしょうか？
（１診の病院では手の重だるさや軽い痺れ感を訴えたために、ＭＲＩ検査を受けたのに、カルテに記載はありません（泣））

ちなみに脳神経内科等にはかかっていません。
とりあえず被害者請求してみます。
ありがとうございました。

回答No.4

noname#252929

No.1で回答した者です。

>こちらに非はありませんので、加害者の任意保険会社を通すしかありません。

これは理解の間違いです。
自賠責保険に対する被害者請求は、被害者の権利として認められていますので、それを行使する事はなんら問題なく、加害者の任意保険会社もそれを止める法的手段はありません。

現実的に私自身が過失はほとんど無い状態で被害者請求で後遺障害の認定を受けて居ますからね。

保険屋さんや、それの周辺の人たちは、特に後遺障害認定の申請に対して、被害者請求をされると不利になるので、これをさせない様に出来ない様な事を説明します。

また、すでに申請が出されている状態であっても、異議申し立てから被害者請求で行う事も可能なんですよ。
騙されないように注意されて下さいね。

補足

たびたび回答ありがとうございます。

＞自賠責保険に対する被害者請求は、被害者の権利として認められていますので、それを行使する事はなんら問題なく、加害者の任意保険会社もそれを止める法的手段はありません。

そうなんですか？
私の場合、加害者の任意保険と自賠責保険が同じ会社なのですが、その場合は、被害者請求はどこに申請したら良いのですか？

＞異議申し立てから被害者請求で行う事も可能なんですよ。
できるのならば是非被害者請求したいです。

ちなみに、先日加害者の保険会社に電話し、「自賠責調査事務所の担当者を教えてくれ」と言ったところ、「直接の問い合わせは受け付けていません。教えられません。」と言っていました。

回答No.3

hamapika

どのような怪我が非該当となり・・・どのように否定されたか記載が
無いと皆々様から適切なアドバイスて難しいと思いますよ。
一般的に異議申し立てなんで否定された事に対して反論する訳ですから
そーでは無いと科学的根拠(医師の所見）や新たな検査等の資料つけないと
認定は難しいと思いますよ。

補足

回答ありがとうございます。
非骨傷性脊髄損傷です。
否定理由は骨傷がない事、１診の病院で診断されていない事ですね。
前の理由については「骨傷がなくても脊髄損傷は起こる」との意見書は書いてもらいましたが、１診の病院で診断されてない事をどうしたら良いのか・・・。
異議申し立てするにあたり、どのようにしたら反論したら良いのかアドバイスいただけたら嬉しいです。

回答No.2

tpedcip

例ですが、
脳脊髄液減少症は医学的にも交通事故でも起こり得るとされていますが、厚生労働省は交通事故との因果関係に否定的です。
当然損害保険料率算出機構も右へ習えです。
幾ら医学書のコピーを貼付したところで、因果関係なしで却下です。
訴訟においても同様で殆どが認められていません。

貴方の場合、このような事例に該当しませんか。

補足

回答ありがとうございます。
脳脊髄液減少症は、確かに認められないようですね。
ネットで調べたところ、私の障害は後遺障害認定の申請で９級が認められた例がある見たいです。（個人を特定されると困るので、詳しくは診断名等は話せないのですが）
ただ、その方とは後遺障害認定の申請にいたるまでの経緯が違いまして、私の方が難しいようです。

また、医師に意見書を依頼しましたが、医師もどのように記載したら良いのかわからないとの事です。（書いてはくれるそうですが）

それと、もうひとつお伺いしたいのですが、異議申し立てをするにあたり、一度目に否定されたところだけ反論すれば良いのですか？
それとも、他に突っ込まれる余地がありそうなところは、こちらから否定しておいたほうが良いのですか？