保険の契約時と内容が違う場合の質問です

質問

スポーツ用品店で「一日◎円とか治療費など全部出るから」というような事を言われたので、治療費などがでる普通の入院保険などに入るか迷っていましたが、1年契約で、安く治療費もでるならとスキーの保険に入りました。一月にスキーで怪我をして、入院＆手術＆今も通院しています。
入院中に、やはり治療費などの事が心配になってスポーツ用品店に電話しましたが「全部出るから安心して今は治療に専念すればいい」と言われて、バイトを少なめにして安心してました。
保険金請求の事で、スポーツ用品店ではなく保険会社に電話を今回したところ、「治療費はでない」と言われ困っています。
治療費がでないのを知っていたら、契約はしなかったし、もっと仕事も少しくらい無理してでも入れてました…よく買い物などをして知っていた小さいスポーツ用品店なので、相手の対応などもある程度わかり、今回治療費を請求しても「そんなつもりで言ってない、言った覚えはない」など否定してくると思います。
スポーツ用品店の言っていた言葉の具体的な証拠などはなく、自分が、親や友人にスポーツ用品店がこう言っていたとその時その時に話していたくらいしかありません…
契約時に読もうとしたけど、「まぁ、お金ちゃんと出るから読まなくていい、サインして」というような、なれ合いみたいな感じで流れてしまって今に至ります…
スポーツ用品店の言葉を信じて、契約書にしっかり読んでいない自分にも落ち度があって、現時点までの治療費（５０万円程）を請求するのは、やはり高すぎで、手術代（といっても３０万円程）のみとか通院代や入院費だけの方がいいのでしょうか？？
治療費よりも慰謝料の請求の方がいいのでしょうか？？
請求しずに自分が悪かったというものなのでしょうか？？
妥当な金額や一般的な対処方法や考え方など、よろしければ、教えてください。よろしくお願いします…

回答No.5

jimbeizame · ベストアンサー

三井住友海上のHPを見たのですが、スキースケート保険が載っていなかったのでどのような保障か分からないのですが、保険のパンフレットには、スキーによるケガの場合、どのような補償が受けられると書いてましたか？
通常、この手の保険はケガをして入院、通院すれば、その日数に保険金額をかけたものが支払われるはずですが、それが出ないのを問題としてるのか、それとは別に「治療費」と言う名目の保険金が出ると思っていたのに出なかったと言うことが問題としているのか、どちらですか？

１）
入院や通院日数かける保険金額が支払われない
２）
それとは別に「治療費」と言う名目の保険金があると思っていたのに、それがないと言われて困っている。

どちらでしょうか？

１）の場合なら、なんだか解せない保険だと言う感想ですが、
２）の場合なら、さもありなん、といった感じです。

ちなみに、ここからはその保険に無関係なのですが、治療費が戻ってくるかもしれないので、書いてみます。「高額療養費」をご存知ですか？
もしご存じなければ、ネットで検索してみてください。簡単に言うと、月に７万５千円ほどの医療費を支払った場合、その７万５千円ほどを超えた分が戻ってくる制度です。

長くなりましたが、結局お役に立てなくて申し訳ありません。

お礼

遅くなってすみません！
高額療養費について、お心遣いありがとうございます！！
こちらは、退院してすぐに手続き済みです。文章が少なくてすみません。でも、教えていただいたり、HPみていただいたり、ありがとうございます！
自分でもネットの方ですぐHP見たのですが、取り扱わなくなったのかもしれませんね。。電話での対応はありましたが、規約には書いていない事もいろいろあるそうです。。その他、話をしてみて、以前加入していた他の保険会社と違って、三井住友の対応の悪さにおどろいてもいます。大企業組織って恐いですね。

今回、２）のケースです。さもありなんです…勉強として受け止めようと思います。
保険業界の事で最近ニュースが多くなりましたが、それにともない、詐欺まがい？の事件もかなり増えてきているそうです。もっと気をつけようと思います。

回答No.4

donbe-

まさになれ合い加入　大部分はあなたの責任
スキー用品店なんて、いろはのイの字もしらないで保険勧誘したのでしょうね。でもパンフレットのようなものも渡されたのでしょ？
治療費のでる保険なんてありません。生保　損保にしても日額入院いくらとか定額補償です。
事故報告した時点でも、どのような補償してくれるのか聞くべきで、あなたも自己本位に勝手にいいように判断し、独善的解釈し、いざ補償請求で、なんだと文句をいってるに過ぎません。
非常に無責任な保険加入　自己責任を他人責任に転嫁した保険加入では？
基本的に保険加入は加入者自身に責任をかしてます。代理店は助言　重要事故の説明など、ある程度は説明責任はあるでしょうが証券・資料（約款）は契約後も郵送されてます。
それを充分確認　理解しない　あるいは説明を求める　あなたの責任では・・・？
充分な責任所在を求めるのであれば、訴訟にてはっきりさせる方法が一番良いのでは・・・・。

お礼

回答ありがとうございますm(_ _)m
パンフレットは渡されていない状態で、信用しきれてなかったので契約書の裏を読んで、質問しても「治療費もでるから」と何度も言われサインに至りました。
入院中に少しでも動けるようになった時、保険会社の電話がわからなかったし、事故報告は友人がしてくれて「保険会社は治ったら電話して」とだけだったので、スポーツ用品店に電話してしまったのもいけなかった事となるという事ですよね…

無料相談する場所や相手にもよりますが、代理店は、客の保険加入により保険会社からマージンを得ます。そのために虚偽の説明をして保険商品に加入させ、その結果客が損害を被った場合、代理店、担当者、もしくは両者に対し、民法709条に基づいて損害賠償を請求することが可能です。
　また、代理店の担当者に不法行為が成立する場合、代理店にも使用者責任（民法715条）を問うこともできます。というのもすすめられましたが、弁護士をやとうお金や体力、自分が悪いという考えも頭にずっとあるので、一般的にはどうなのだろう？と、誰を信じていいのか困っていました。

＞基本的に保険加入は加入者自身に責任をかしてます
というのは判例とかなのでしょうか？
この考えが今回以外の契約では自分の基本だったので、もう一度頭においてこれからは更にしっかりと契約していきたいと思いました。

回答No.3

adobe_san

それって一番悪いのは貴方ではないでしょうか？
いくらスポーツ用品店に言われても、結局は貴方が保険会社と契約したのですから、歩が悪いですね。
取りあえずそのスポーツ用品店に事実を伝えては？

それより気になってるのが、一体何の保険に入ってる事になってるのですか？まさか盗難・破損だけの保険じゃないでしょ。何らかの怪我などに対しても対応してくれる保険じゃないの？

補足

回答ありがとうございます。
納得がいかなくても、やはりサインをした自己責任ですよね…
スポーツ用品店の対応は予測つくので伝えて、いい方向の返事だとしたら謝罪はしてくれると思いますが、adobeさんの返事の可能性の方が大だと思います。
スポーツの障害保険に加入で、自分の入院や通院１日◎円や死亡時や対人の補償などもきちんとついている保険です。

回答No.2

h2go

今から契約書や約款をよく読んでその範囲で余す所なく請求。
補償額とあなたの聞いていたものとの差額は任意の話し合い又は裁判等で決着。
まず保険会社に請求できるものは全部しましょう。
スポーツ用品店との話はその後でしょ。

お礼

回答有り難うございます。
とても恥ずかしい事だと思いますが、契約書など、届いた時や入院中も読んでいましたが、契約時や入院中のスポーツ用品店の人の「治療費もでるから」という言葉が頭に入っていて、治療費は払われるものという前提で、一日◎円や後遺障害や用品についてなどは難しい事だから書いてあると思っていました。
無料電話相談では、『治療費が出ないのがわかっていたら契約はしなかった』というのを押して簡易裁判をすすめられましたが、証拠は何もないので厳しいので、スポーツ用品店の対応は予測できるので、こちらの考え方を変えるしかないのかなと…今回質問させてもらいましたm(_ _)m

回答No.1

jimbeizame

結局のところ、質問者さんのお入りになっている損害保険はどこのなんと言う商品なのですか？

補足

初めてなので、書いても良いのかわからなくて、説明不足ですみませんでしたm(_ _)m
三井住友海上火災のスキースケート保険です。
スキー転倒で、怪我をしたので「一日◎円というのは支払いはあるけど治療費?医療費?はでない」という保険会社からの説明を、今回保険金請求手続きに関して電話をした時に初めてわかりました（何ヶ月も動けない状態だったので、事故手続きは友人がしてくれました）
三井住友に、このような場合一般的にどうすべきかと相談したら、こちらは無関係だけど、そのスポーツ用品店の説明不足もあるので、そちらで話してくださいという事でした。当事者で話すしかないとは思ってはいましたが…何か糸口をみつけたかったのですが特にはできませんでした。