医師の方へ質問： 直接死因

質問

当直中に死亡診断書を書く機会がありました。そのことに関して質問です。

1)「死の判定は、従来は、心臓の停止、呼吸の停止、瞳孔の散大の３つの兆候によって行われこれらを確認することによって、死の宣告が下されてきました。ところが、・・・」という導入とともに脳死判定の基準が説明されることが多いのですが、患者が臓器提供を希望していない場合には従来の「死の３兆候」を使用して死亡を宣告してもよいのでしょうか？あるいは全ての患者に脳死の判定基準を用いるべきなのでしょうか？

2) 当直中に「患者の自発呼吸と心拍が停止した」として呼ばれました。患者を見に行ったところCPAで、CPRをしても組成しませんでした。この患者は不整脈のためペースメーカーが入っていました。さて、死亡診断書の直接死因にはなんと書けばよいのでしょう？高齢者で、長期臥床をしていたことから、肺塞栓の可能性もありますし、pacemaker failureの可能性もあり、剖検をしない限り直接死因は分からないですよね？「不詳」と書いてもよいとすると、ほとんどの場合が不詳になってしまう恐れがあります。

よろしくアドバイスお願いします。

回答No.1

hanakokoro

１）脳死判定基準は、脳死判定を必要とする場合のみ適応されるとの認識でいいと思います。通常の場合は、従来の判定基準で問題ないと思います。
２）ペースメーカーが入っていたのなら、少なくともモニター上は心拍停止にはなっていないはずです。夜間の巡視時に発見されたとすれば、看護師の観察判断だったと思いますが、CPRしたその時はモニター着けたんでしょうから、PM不全かどうかはその時にある程度判断できたはずです。様々なモニター記録などがない時代から、医師は臨床診断を行ってきた訳で、その中で最も妥当だと思われる診断名をつけるということです。このケースで最も妥当だと思われる診断の鑑別をしっかり、今からでも指導医と一緒に考えることが必要です。

補足

早速のご回答有難うございました。
　モニター上、pacemaker波は認められませんでした。そこで、「PM不全」と当初考えたのですが、後ほど看護婦が「呼吸が止まってから、心拍が停止した」と言いました。また、PMのメーカーに聞いたところ、「モニターの感度が低かったのでは？感度を上げればPM波が認められるのでは」と言われました。
　私はアメリカで研修を受けていて、日本に一時帰国しアルバイトをしていますが、少なくとも私の勤めているアメリカの病院であれば、PMが入っている不整脈の患者は、cardiac telemetryを行い、入院中常にEKGを監視し、EKGの異常が出た時点で、code blueとなります。今回は、症状（呼吸停止、心拍停止）が出て初めて、私が呼ばれ、EKGが付けられました。
　ブラックボックスの搭載されていない飛行機が墜落し、その原因は？と言われても、非常につらいものがあります。
　また、私が勤務するアメリカの病院では、入院患者全てに、PE防止のため弾性ソックス、ヘパリン、Lovenox、PAS(pneumatic antiembolic stocking)などを使用します。日本の私が当直をした病院では、入院期間がアメリカに比べはるかに長いにも拘らず、こうしたものが使用されていませんでした。