マッサージの保険適用の裏側って？？

質問

ご存知の方も多いかと思いますがマッサージや鍼灸院は医師の同意書があれば保険適用になります。そもそもなぜマッサージが保険適用になったのでしょう？保険適用になる場合は‘一応‘表向きには慰安目的のマッサージは適用外ということになっていますが、老人の場合などヒザや腰などどこかしらは具合が悪いものでいくらでも‘それらしい病名‘を付けることができます。実際に自分が医療機関で働いていた時にも老人が次から次へと同意書を書いてくれと‘病名記入済み‘の同意書を持って来ていました。酷いところだと月に何回程度行うかの欄まで鍼灸院があらかじめ記入してあり‘ほら、うちらはコレだけやるから医者はサインしろ。‘状態でした。　旦那の介護で疲れたからと保険で婆さんにマッサージを受けさせようとするマッサージ屋もいました。どうやら患者側は同意書のことなどあまり知らず、マッサージ屋が‘医者に一筆書かせれば保険が効きますよ。‘と吹き込むようです。また開業医の場合、同意書を書くのを拒むと‘あそこの先生は意地悪だと‘噂がたちますので書かざるえない、という弱みもあると思います。
思いっきり医療財源を食い物にした不正請求の温床だと思いますが、そもそも保険適用になった事に胡散臭さを感じます。年寄り全員に‘病名を付けて‘保険でマッサージを受けさせていたら財源はいくらあっても足りません。保険制度崩壊へまっしぐらという感じですが、マッサージが保険適用になったのはやはり政治家などの利権などがからんでいるのでしょうか？警察官僚などがからんでいるという噂は聞いたことがあるのですが本当はどうなのでしょうか？また、保険適用から外そうという案はないのですか？

回答No.3

sinnkyuusi · ベストアンサー

＃１です。

＞マッサージ屋も患者負担が少なくなるから同意書、同意書と騒ぐのだと思ったのですが・・・

鍼灸やマッサージによる療養費支給額はかなり少ないんです。
鍼灸の場合は最高でも1520円から負担割合分を差し引いた額でしかありません（3割負担の方なら1064円しか還付されません）。
それ以外の不足金額は実費として頂かなくてはなりませんし、原則償還払いですからその都度支払う額は自由診療の方と同じ金額で割安感はかなり薄くなります。
委任払いがかなり認められるようにはなって来ていますが、実際問題としては不正請求を絶対にしていないという患者さんとの信頼関係構築の都合を考えると償還払いによる支給を選択する方が安心です（他の現場の判断はわかりませんが・・・）。

書類申請は原則として本人からのものですが、保険者とのやりとりや書類作成などは術者側で行う場合が多い一方で労力に見合った特別な収入はなく、通信費や書類作成上の経費などを換算すると逆に自由診療よりも収入自体は目減りします。

＃２さんが非常にわかりやすいご説明をしてくれていますね。
ただ、鍼灸師会の顧問医に同意をお願いできるケースは非常に少なく（顧問医の近くで開業されている先生ならいいのですが、遠方での開院ならまず不可能です）、実際には近所の個人病院や総合病院にお願いするケースがほとんどです。
整形外科医にはまず断られますし、総合病院は上司の許可が下りないという理由で断られる事が多いです。

医師の同意を頂くのも一苦労だという現実もあり、書類作成上の諸経費や労力を考えると割に合わないんですよ。

回答No.2

naosan1229

マッサージや鍼灸が保険適用になった経緯については、西洋医学では治療の限界となったものについて、科学的に説明できない東洋医学で治療するためであるということとされています。

つまり、科学的または物理的に解明されている西洋医学が現在の病院であるとするならば、経絡やツボなどの科学では説明できない東洋医学が鍼灸やマッサージであり、西洋医学では治療できないもの（または治療を行ったが症状固定となったもの）について、まったく科学的に説明できない東洋医学にて治療してみてはいかがなものかという、意味合いです。

ちなみに、保険適用と言いますが、これは受領委任行為と言って請求については被保険者自身が請求することとなります。がしかし、その給付の受領については鍼灸師またはマッサージ師が被保険者からの委任により受け取ると言う方法をとっています。

この方法については、柔道整復師（接骨院や整骨院）が受領委任行為について都道府県から認可を受け、行うことができるようになっています。

マッサージ師や鍼灸師の受領委任行為については、保険者（社会保険事務所や健康保険組合、市区町村）によっては認めていない場合もあります。
つい、１年ほど前に千葉地方裁判所において、受領委任行為を保険者が認めないことについて、マッサージ師や鍼灸師が該当の保険者を相手取り、訴えを起こしたことがありましたが、判決としてはその訴えを退ける判決でした。（下記参考URL参照）

これらのように、保険適用とは言っても、現実的には本人からの請求となっているため、保険者側としてもなかなか拒否しづらい部分があります。
また、病名じたいがなかなか治りづらい病気でもあり、外傷でもないために長期にわたる治療が必要になってきてしまうのは、事実として受け止めざるを得ません。

実際問題として、まったく関係のない病名を請求書に記載している場合もありますし、診察もせずに同意する医師も存在します。こういった医師は、マッサージ師や鍼灸師と、請求書に同意をもらう契約を結んでいるようですね。

＞マッサージが保険適用になったのはやはり政治家などの利権などがからんでいるのでしょうか？警察官僚などがからんでいるという噂は聞いたことがあるのですが本当はどうなのでしょうか？

いや、とくにそういったことは聞いたことがありません。私も１０年以上社会保険関係に携わっておりますが、そういった話は聞いていません。
また、警察官僚が絡んでくることはありえないでしょう。まったく関係のない分野ですしね。

何年か前に木村義雄と言う議員（厚生副大臣をしたほどの議員です）が、柔道整復師から献金を受け、請求内容について便宜を図ったという問題が浮上した経緯がありますが、それ以外でマッサージ師や鍼灸師について政治家が絡んだというのは聞いたことがありません。

＞保険適用から外そうという案はないのですか？

今のところそういった動きはありません。
基本的には、西洋医学と東洋医学の住み分けはあるものの、必要とされているものですし、まっとうに治療を行っているマッサージ師や鍼灸師の方もいらっしゃいます。
一部の不貞な輩のために、ちゃんと治療を行ってる方も一緒くたにされるのはちょっとかわいそうですね。

もっとも、もう少し法規制があっても良いのではないかと思いますが、今の世の中は「規制緩和」が非常に多く出回っていますので、これもちょっと厳しいかと思います。

参考URL：

http://litigator.jp/decree2004/H160116-4.html

お礼

レスありがとうございます。
具体的な説明で分かりやすいです。
自分はマッサージや東洋医学が悪いとは思っていません。自分もスポーツをやっている為、定期的に整体や鍼灸にかかっています。また実際に効果があります。
ただ自分の考えとしてはこれらは経済的余裕の人が
受けるオプションであり、貧民にまで保険財源で受けさせるのはどうなのかな？と感じました。

回答No.1

sinnkyuusi

鍼灸やマッサージが健康保険適応となった経緯ですが、おそらく関連団体からの要望に政治家が応えるという図式はあったのだと思います。
現在も政治家で構成される「鍼灸マッサージを考える国会議員の会（←だったと思います）」という集会が存在します。

ただ、利権が絡んでいるかどうかは定かではありません。
関連団体からの政治献金はあると思いますが・・・。

＞保険適用から外そうという案はないのですか？
むしろ拡大傾向にあります。

＞思いっきり医療財源を食い物にした不正請求の温床だと思いますが、
誤解しないで頂きたいのですが、鍼灸やマッサージによる保険請求において不正請求は非常に難しいという実情があります（柔道整復師や医師と違い、原則として償還払いによる療養費支給制度のため）。

＞年寄り全員に‘病名を付けて‘保険でマッサージを受けさせていたら財源はいくらあっても足りません。
鍼灸とマッサージの保険請求額を合わせても、年間医療費支給額のほんの耳あか程度にしかなりませんよ（国民健康保険＆老人保険の話です）。

鍼灸やマッサージに限ってですが、保険制度は完全に患者側の立場での制度です。
術者としては保険請求によるデメリットの方がはるかに大きく、できれば自由診療で施術したいというのが本音ですが、それでも保険適応疾患であれば患者の利益を考えて保険制度の利用を勧める事があります。

何か補足があればお答えします。
鍼灸師でした。

お礼

レスありがとうございます。
鍼灸師さんの立場からすると保険請求はデメリットの
方が多いのですか・・・。
医療機関の場合、本人負担が少なければ少ないほど
患者は来ますので（みんな保険料は納めていますが自己負担が少なければ患者の懐は痛みにくい為）保険適用になればなるほど商売がやりやすいのです。マッサージ屋も患者負担が少なくなるから同意書、同意書と騒ぐのだと思ったのですが・・・